內鏡下治療上消化道出血

吳梓雷

(黑龍江省農墾建三江人民醫院 156300)

上消化道出血是內科常見的且有潛在生命危險的急癥，近年來上消化道出血的病因構成和臨床特點的現狀發生了一些變化。

1 胃鏡檢查

目前是上消化道出血檢查的首選方法。急診胃鏡檢查對出血部位，病因診斷率高，特別是對急性黏膜病變的診斷有決定性意義;內鏡止血已被認為是治療上消化道出血的首選止血方法，通過內鏡進行局部止血治療，可明顯減少患者出血量及輸血量，減少住院時間，降低死亡率;急診胃鏡及胃鏡下治療急性上消化道出血更有價值;急診胃鏡除了能迅速明確出血原因，還可盡快發現活動性出血灶，進行相應的內鏡治療，達到控制出血［1］。

2 急救措施

上消化道出血的治療除一般的急救措施，及時補充血容量外，其關鍵就是要盡快止血。止血措施有藥物治療，三腔氣囊壓迫止血、內鏡下止血和手術止血。內鏡下止血具有快速、準確、機體損傷小等優點，在上消化道出血治療中得到了廣泛的應用和發展。

3 內鏡下治療

3．1 藥物噴灑 在內鏡下對準出血灶，在距出血灶1cm～2cm處噴灑藥物，若發現血管表面覆蓋血凝塊，可先用冰生理鹽水沖去血凝塊后再噴灑藥物，直到顯性出血停止。常用噴灑藥物有去甲腎上腺素、孟氏液、精氨酸鈉和凝血酶及其復合物。國內報道從內鏡活檢孔插入藥管對活動性出血部位噴灑凝血酶3000u～10000u或孟氏液10mL～30mL進行止血，總有效率達95．6%［2］。本法可用于潰瘍邊緣滲血、出血性糜爛性胃炎、息肉摘除后表面滲血等，對動脈噴射性出血效果較差。

3．2 局部藥物注射 在內鏡直視下經內鏡注射針將止血或硬化藥物注射于出血灶內，達到止血目的。常用注射藥物有無水乙醇、高滲鈉－腎上腺素(HS－E)、凝血酶、5%魚肝油酸鈉及1%乙氧硬化醇．藥物可直接注于出血血管內，也可在出血部位周圍3～4處注射。國內常用的藥物主要是1%乙氧硬化醇和5%魚肝油酸鈉，一般于出血灶周圍分4點注射，每點1mL，注射深度不超過粘膜下層。Kersaketal［3］研究了注射硬化劑對急性上消化道出血的治療效果。研究選取367個病例，在進行內鏡檢查前77%的病例為急性上消化道出血，且23%的病例有近期出血征象。硬化治療組在急診內鏡時注射止血敏、葡萄糖酸鈣、腎上腺素和高滲鹽水，然后注射1%的乙氧硬化醇。初期止血率達100%，僅7．9%的病例有復發出血，需進行第二次硬化治療，5．4%的病例進行了選擇性手術，此外無其他并發癥。結果表明，內鏡下注射硬化劑可成功地控制上消化道出血，尤其是急性潰瘍所致出血。

3．3 機械止血法主要有內鏡下金屬止血夾、皮圈結扎法和縫合止血法。(1)止血夾止血法所夾必須是有一定彈性的病灶，適用于Mallory－Weiss綜合征、消化性潰瘍和血管性病變等露出血管的出血，本法不引起粘膜變性，且操作簡單，是比較常用的一種止血方法。(2)皮圈結扎法是Stiegmannetal開發的內鏡下靜脈結扎術，也可用于靜脈以外的消化道出血．迪厄拉富瓦氏潰瘍(Dieulafoylesions)等露出血管周圍有可吸引正常粘膜時本法為有效的止血手段。(3)縫合止血法主要用于胃腸小動脈出血如息肉及粘膜下腫瘤摘除后基地部中央小動脈出血，局限性靜脈曲張出血，對潰瘍滲血及彌漫性出血不宜應用。

3．4 熱凝固法熱凝固法可使局部產生高熱，使組織水腫、膨脹、壓迫血管，血管內腔變小或閉塞，進一步血栓形成而達到止血效果。現常用的有高頻電凝法、Nd－YAG激光照射法、微波法和熱探頭法。高頻電凝法有單極電凝止血和雙極電凝止血，主要應用于血管顯露性出血及有直接出血征象的病變，二者對組織都有損傷，雙極電凝相對安全些。激光照射法對胃動、靜脈擴張(GAVE)有很好的療效。

內鏡治療上消化道出血安全、方便、創傷性小，是首選治療方案。Quirketal研究表明，內鏡治療的住院時間、醫療費都明顯低于保守內科治療和外科治療。目前，國外在急癥監護病房對上消化道出血患者首選內鏡檢查和治療，療效也相當肯定。國內在這方面的普及率還較低，主要原因是儀器設備較落后，內鏡醫師人員不足。國內所開展的檢查和治療方法同國外相比也有一定的差距．不過，隨著內鏡技術的發展和各種內鏡治療方法的廣泛開展，國內外學術交流的擴大，內鏡在治療上消化道出血中的作用必將越來越突出和重要。

［1］江紹基．胃腸病學［M］．上海:上海科學技術出版社2001:1．

［2］王洛偉，李兆申．上消化道出血的內鏡治療進展［J］．世界華人消化雜志，1999，1(1):44．

［3］蔡陳效．上消化道出血病因趨勢及相關因素分析［J］．胃腸病學和肝病雜志．2008;5:387－388．