關于構建我國藥品短缺風險預警管制體系的思考

郭冬梅

藥事管理

關于構建我國藥品短缺風險預警管制體系的思考

郭冬梅

(北京中醫藥大學管理學院，北京100029)

目的從風險預警的角度，明確我國藥品短缺風險管制策略的設計思路。方法在針對藥品短缺進行風險預警管制的必要性進行分析的基礎上，立足風險預警的相關理論，結合我國藥品短缺的實際情況，從供給和需求兩個方面分析我國藥品短缺的警源，明確我國藥品短缺風險的性質，并提出我國藥品短缺風險預警管制體系的構建策略。結果與結論在藥品短缺管制體系的構建過程中應明確政府的主導地位，并根據藥品短缺的具體演變和發展，從預防—發生策略、預防—損失策略和應對策略等3個角度進行針對性策略設計。

藥品短缺；風險預警；管制

1 概念的界定

1.1 藥品短缺的界定

在疾病的診療過程中，無法獲得有效的治療藥品主要兩種情況:第一，無有效的治療藥物導致的短缺；第二，有有效的治療藥物，但無有效的藥品供應導致的短缺。根據美國食品藥品監督管理局(FDA)的定義，所謂藥品短缺是指受到FDA監管的藥品，在臨床上可互換種類總體供應不足以滿足目前或預期的用戶水平的需求[1]，也就是說藥品短缺是政府相關管理部門審批上市的藥品供應不足的市場狀態。本文所涉及的藥品短缺主要是指第二種情況，即有有效的治療藥品可供選擇，但無有效的藥品供應而導致的短缺。

1.2 風險預警

預警的思想具有悠久的歷史淵源，預警管理是現代管理的重要理念和模式。風險預警主要是指利用已有的管理知識和管理手段，對可能出現的風險進行識別、分析、預測，在此基礎上采取相應的管理措施進行應對，從而將風險的潛在不良影響降到最低。

風險預警的相關理論涉及宏觀和微觀等多個經濟層面，廣泛應用于企業財務風險分析、政府債務風險分析、貨幣危機預警等眾多領域。早期主要用經濟的先行指標和同步指標進行預警分析。目前，風險預警已經逐漸發展成相對完整的體系，主要進行預警理論、預警指標體系和預警模型的相關研究，其中預警指標體系的構建是分析警兆、識別警情的重要環節，在指標體系的構建過程中，存在一系列的模型和方法。灰色關聯分析主要是根據序列曲線幾何形狀的相似程度來判斷其聯系是否緊密，與數理統計方法相比，該方法對樣本量的多少和數據分布沒有特殊要求[2]，正逐漸成為風險預警的重要分析方法之一。

2 藥品短缺風險預警管制研究的必要性

2.1 從實踐上有效管控藥品短缺，保證消費者用藥的可及性

藥品短缺是影響消費者用藥可及性的重要因素，是醫藥經濟中的常見經濟現象，存在于眾多國家的醫藥經濟活動中。根據美國衛生系統藥師協會(ASHP)網站公布的信息，截至2014年2月，美國正處于短缺狀態的藥品有236種。對于我國而言也是如此，我國短缺問題較為突出的藥品主要是市場價格低的藥品(廉價藥)、市場容量小的藥品(如罕見藥)以及一些不特定的短缺情況(如突發性公共衛生事件)等。相關研究表明，2009年1月—2012年7月，共報道短缺基本藥物品種數累計51種；對2011年全國8個省藥品集中招標中標情況進行分析，結果共有44個基本藥物品種沒有企業中標[3]。

藥品短缺將直接導致藥品可及性受到影響，世界衛生組織(WHO)公布的藥品可及性判定原則之一即為“可靠的藥品供應體系”，短缺是藥品可及性沒有得到實現的重要客觀表現之一。藥品短缺嚴重影響藥物治療，延誤疾病的診療進程，并可能導致嚴重的臨床后果。根據2011年6月，美國醫療機構藥師協會(ASHP)對353家醫院藥房主任進行的調查，藥品短缺可導致每年增加約2.16億美元的勞動成本[4]。推進藥品供應、監管體制綜合改革是當前的重要改革方向，對藥品短缺現象進行針對性研究具有重要意義。

2.2 從理論上明確短缺藥品政府失靈與市場失靈的原因

藥品短缺的成因較為復雜，管制政策、管理體制、醫療機構行為、藥品只由一個制造商生產(sole source drugs)、集團采購政策等均可能導致短缺的產生。隨著醫藥市場的國際化，影響藥品市場的因素也越來越復雜，比如:針對加拿大的研究表明，當美國FDA收緊對美國制藥企業的監管要求時，如果某一美國制藥企業生產的藥品以加拿大為目標市場，這樣的規定也會影響加拿大。國外有一些研究認為，在企業層面也存在導致短缺的不確定因素，比如:應急生產能力的提升、設備陳舊、缺陷產品召回等[5]。在我國，醫藥行業是政府管制下的產業，制藥企業準入、藥品價格、藥品采購等眾多環節均受到相關政策較為嚴格的管制。在這種管制背景下，目前的短缺現象雖然是產業經濟活動的市場表現，同時也是一種政府失靈，屬于由于政府失靈而產生的市場失靈，比如:“降價死”現象就是價格管制導致的藥品短缺。短缺本身只是表象，是眾多因素共同作用的結果。結合相關理論，系統梳理和分析藥品管制相關政策法規，探究政府失靈的內在原因，有利于完善相關管制制度，從根本上解決藥品短缺問題。2.3 在藥品短缺控制中引入風險預警的思想，變事后應對為事前預警

藥品是高風險商品，對于藥品而言，事前預警的風險管理思想貫穿在眾多藥政管理政策的設計中，事前預警是藥政管理制度的重要理念，比如:藥品的質量管理體系，主要由《藥物非臨床研究質量管理規范》(GLP)、《藥物臨床試驗質量管理規范》(GCP)、《藥品生產質量管理規范》(GMP)以及《藥品經營質量管理規范》(GSP)等構成，本質目的就是通過事前的規范化管理，降低不利事件的發生概率，保證藥品質量，控制用藥風險。

藥品短缺屬于醫藥行業的市場問題，在藥品短缺控制中引入風險預警的思想，變事后應對為事前預警，對穩定藥品市場，提高政府對藥品市場的掌控能力，同樣具有現實意義。

3 我國藥品短缺的警源分析

藥品短缺的警源是指引發藥品短缺的根本性原因，引發我國藥品短缺的原因來自于市場中的供給和需求兩個方面，在一方不變的情況下，另一方的調整勢必會打破市場中藥品的供求平衡，進而導致藥品短缺的市場表現。

3.1 需求突然增長引發的短缺

藥品是應對突發性公共衛生事件的重要資源之一，突發性公共衛生事件發生時，相關藥品需求會在短時內迅速增加，如果藥品儲備等藥品保障體系存在缺陷或不能迅速響應，藥品市場的供求平衡勢必會被打破，進而出現藥品短缺現象，2003年的“非典”事件和2009年的甲型H1N1流感事件中都曾出現過這種藥品短缺。

3.2 供給不足引發的短缺

供給不足引發的短缺原因是多方面的，其警源因素主要包括經濟源、政策源以及技術源3種。

3.2.1 導致藥品供給不足的經濟源 影響藥品生產企業的生產決策，進而引發藥品供給體系波動的經濟因素主要是指藥品生產企業基于自身經濟利益的考慮，主動或被動調整生產體系，少生產或不生產某一種或幾種藥品，導致市場供應量減少，進而引發藥品短缺。具體來講主要有兩種情況:第一，藥品利潤空間較小導致的總利潤有限，藥品生產企業縮減價格較低的廉價藥的生產能力，主要表現為廉價藥短缺。比如:2011年心臟外科手術的常用藥魚精蛋白的全國性短缺、治療急性淋巴細胞性白血病的甲氨蝶呤注射液短缺等等；藥品市場受眾相對較少導致的總利潤較低，主要表現為罕見病治療藥物的短缺。罕見病的患病人群相對較小，相關治療藥物的潛在市場銷量有限，企業生產動機不足；第二，藥品生產企業受各種客觀條件的限制，被動縮減生產能力。比如:藥品生產所需的原材料短缺、藥品生產企業進行廠方或設備的更新改造等等。

3.2.2 導致藥品供給不足的政策源 導致藥品供給不足的政策源主要是指以藥品監督管理部門為代表的相關藥政管理部門，在履行行政職能時采取的管理政策影響行業的生產供應體系，間接導致藥品短缺。比較典型的政策源有多個方面:首先，藥品審批環節的準入控制。藥品注冊審批是控制藥品市場準入的重要環節，該環節通過批準文號的發放數量，直接控制某一特定品種擁有合法上市資格的藥品數量，如果擁有某一藥品批準文號的企業數量較少，就產業整體而言，則該品種的生產供應體系的穩定性就相對較差，某一個或幾個生產企業出現異常，極易導致該品種的短缺；此外，還包括品種未進入醫療機構藥品招標目錄導致的醫療機構供應短缺；進口藥品注冊及口岸通關審批過程中的問題導致的市場供應量減少，乃至短缺；相關企業或品種被藥品監督管理部門采取查封、扣押的強制措施導致的短缺等等。3.2.3 導致藥品供給不足的技術源 導致藥品供應不足的技術源主要是指由于圍繞相關藥品的技術發展或技術信息的完善等情況，對市場上銷售的采取相應的處理措施，而導致藥品供應不足的情況，這種短缺可能是暫時的，也可能是永久的。比如:對上市后存在重大安全隱患的藥品采取的召回退市措施；對存在配伍問題的藥品暫時停售，進行藥品說明書的修訂等等，都可能對藥品市場供應產生影響。

4 藥品短缺風險的性質

4.1 風險的分類

對風險形態和特征的分析是風險管理的起點，依據不同的維度和標準，風險有不同的分類方法。根據風險的復雜程度不同，風險分為個體風險和系統性風險，前者只對個體產生影響，后者則會對社會系統產生影響。根據風險的發生頻率不同，風險分為常見型風險、偶見型風險和特異型風險，常見型風險發生比較頻繁，發展演變已然有規律可循；偶見型風險偶然發生，具有一定的規律性，不確定性較大；特異性風險的產生則完全沒有規律。

4.2 我國藥品短缺風險的性質

綜合來看，我國的藥品短缺屬于涉及公眾利益的系統性常見風險。因此，其風險管理體系涵蓋了3個層面:預防—發生，從原因的角度采取措施，減小事件發生的可能性；預防—損失，從事件產生的結果入手，采取措施減少事件一旦發生造成的損失；應對，從事件產生的后果入手，提高實踐發生后的應急管理能力和效率。

5 我國藥品短缺風險預警管制體系的構建策略

5.1 明確政府在藥品短缺風險預警管制體系的構建中的主導地位

藥品短缺風險預警體系的構建是一項綜合的系統工作，需要從軟件和硬件多方面進行綜合組織，涉及組織管理機構的構建、管理制度體系和硬件平臺的建設等等。宏觀的政府管理部門才能更有效地促進這種系統性工作的有序開展。目前，普遍認可的策略定位為:在解決藥品短缺問題時政府應發揮主導作用。

為了解決藥品短缺問題，保障藥品市場的穩定供應，維持順暢的醫藥經濟秩序，滿足臨床用藥需求，各國政府管理部門和相關研究人員針對藥品短缺的管制策略進行了一定的理論研究和實踐探索?，F有研究提及的管制策略也主要是集中在政府宏觀管理層面，包括:藥品短缺信息的及時公開、藥品價格政策的調整、加強藥品生產經營企業監管、重視與國際組織的合作來保障藥品供應等等。

對藥品短缺管理相對完善的國家是美國，美國FDA的藥品評價與研究中心設立了藥品短缺工作計劃，2006年，制定了《藥品短缺管理政策及程序指南》[6]。現階段我國沒有針對藥品短缺問題的專門管理制度，但是，相關管理部門針對國家藥物政策(國家基本藥物)實施過程中的供應問題也有類似的管理機制。2014年1月，工業和信息化部、衛生計生委、發展改革委、藥監局聯合組織實施了“國家基本藥物定點生產試點”，通過招標方式選擇企業定點生產一些用量小、臨床必需的基本藥物，以保證該類藥品的供應，避免短缺。綜合來看，明確政府在藥品短缺風險預警管制體系的構建中的主導地位，探討建立藥品短缺管理的專門機構。由該機構總體協調、處理短缺藥品管理的相關問題。

5.2 藥品短缺的預防——發生策略

藥品短缺預防——發生策略的核心是構建藥品短缺風險的識別與評價系統。

5.2.1 建立藥品短缺信息搜集與發布平臺 藥品種類眾多，對每一單一品種均進行事前的短缺預警評價操作上難度較大。因此，可以通過信息平臺，搜集短缺信息，然后對上報的短缺或潛在品種進行針對性預警評價和應急處理。在平臺建設過程中，需要著重處理的問題主要有3個方面:第一，短缺信息的搜集與處理。明確上報機構(制藥企業、醫療機構等)；第二，建立工作原則，明確需上報的具體情況等等；第三，對于已經確定的藥品短缺信息，通過信息平臺向社會發布。

5.2.2 建立短缺高危品種的篩選與評價機制 首先，立足品種，根據短缺品種的特點，基于專家評價，建立藥品短缺風險的評價指標體系，比如:獨家生產品種、罕見藥物品種、廉價藥品種等等；然后利用該指標體系可以對藥品的短缺風險進行評價。在具體操作中，首先確定待評價藥品，然后選取一個合適的理想藥品，對二者各指標的數據進行灰色關聯分析，關聯性越大，代表評價品種的短缺風險越低。相關管理機構據此可以對上報的藥品短缺信息進行處理，確定短缺級別；也可以采用該評價方法對市場上任意品種的潛在短缺風險進行評估，遴選高短缺風險品種的。

5.3 藥品短缺的預防——損失策略

藥品短缺的預防——損失策略的關鍵是完善藥品儲備體系，建立有效的協同響應機制。儲備藥品是國家為了應對緊急情況而備用的藥品，充足的藥品儲備是應對突發性藥品短缺的最為有效措施之一。我國已經建立了中央、地方的兩級藥品儲備體系，其中中央藥品儲備在進行儲備藥品篩選和目錄制定時已經考慮了一些單純依賴市場調節不能保證穩定供應的藥品，比如納入了特種專項藥品，專門針對艾滋病執業暴露制定了相關藥物的儲備制度等等。結合短缺藥品預警體系的建立，可以考慮在兩級藥品儲備體系中動態性的納入短缺風險較高的藥品，維持藥品市場的穩定性。建立藥品儲備情況綜合性管理機制，完善相關數據庫和體制機制，在此基礎上，建立有效的協同響應機制，在一個或多個地區發生藥品短缺時，所有省份必須按規定分享藥品儲備。

5.4 藥品短缺的應對策略

藥品短缺應對策略的核心是構建藥品短缺的應急處理機制。研究建立藥品短缺的應急處理機制，制定應急處理預案，針對不同類型短缺的現象采取區別性的干預機制，具體來講可以包括兩個層面:微觀應急機制(針對醫院)與宏觀應急機制(針對藥政管理部門等)。

[1]姚立新，Garth Boehm，鄭強.美國藥品短缺及FDA采取的應對策略[J].中國新藥雜志，2012，21(20):2359-2367.

[2]劉媛華，羅鄂湘，錢省三.灰色關聯度指標分類法在經濟預警中的應用[J].統計與決策，2007(7):51-52.

[3]陳慧，莊文斌，陳吉生.不同級別的醫療衛生機構短缺基本藥物相關情況的調查分析[J].中國藥房，2014，25 (16):1453-1455.

[4]戴岱，江濱，韓晟，史錄文，趙振東.我國短缺藥品現狀調查分析[J].中國藥房，2010，21(9):785-787.

[5]MARIO B.Drug shortages:can we resolve that problem[J]. Can J Anesth，2013，60(6):523-527.

[6]宋雅梅.美國藥品短缺相關法規、指南及其對我國的啟示[J].中國醫院藥學雜志，2012，32(11):890-893.

(責任編輯:王昌棟)

Ideas for establishment of the government regulation system of drug shortage risk warning

GUO Dongmei
(Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China)

ObjectiveTo make it clear that the ideas of the risk control strategy of drug shortage in China from the insight of risk warning.MethodsOn the basis of analysis of the necessity of risk warning control for drug shortage and the related theory，combined with the actual situation of Chinese drug shortage，this paper analyzed the reasons for the shortage drugs in China from the supply and demand，elucidated the nature of the risk of drug shortage in China，and put forward the construction strategy of the risk early warning control system for drug shortage in China.Results and ConclusionGovernment should lead the process of establishing the system of drug shortage control，and make prevention-happen strategies，prevention-loss strategies and coping strategies.

drug shortage；risk warning；government regulation

R954

:A

10.3969/j.issn.1006-8783.2015.05.019

1006-8783(2015)05-0642-04

2015-07-07

郭冬梅(1976—)，女，研究生，博士，副教授，主要從事國家藥物政策研究，Email:domayg＠sina.com。

時間:2015-09-15 13:06

http://www.cnki.net/kcms/detail/44.1413.r.20150915.1306.002.html