產氣莢膜梭茵致肱骨骨折傷口感染1例

姚立瓊，張亞維

（1.蘭州大學第一醫院醫學檢驗中心，甘肅蘭州730000；2.甘肅省中醫院骨科，甘肅蘭州730050）

1 臨床資料

患者，男性，34歲，農民，因“車禍致左上臂外傷后疼痛、畸形、傷口出血、活動受限2h”入某中醫院就診。查體：體溫：37.3℃，脈搏：80次／分，呼吸：20次／分，血壓：115／80mm Hg，意識清。專科檢查：左上肢腫脹，畸形外觀明顯，可見一長約2 cm皮膚裂傷，傷口污穢，可見大量塵土及其他異物沾染，有少許暗紅色血液流出。患肢血運較差，皮溫較低，肌力Ⅳ級，觸痛明顯，可觸及明顯骨擦感，聞及骨擦音。X線檢查：左肱骨髁上方5cm處粉碎性骨折，移位明顯。診療計劃：（1）傷口清創縫合；（2）左肱骨高分子材料外固定支具固定術；（3）抗炎、對癥治療；（4）完善相關檢查，擇期手術。入院后4h，左上肢重度腫脹、可觸及捻發音，感覺消失，自主運動消失，皮膚冰涼，患肢遠端動脈搏動微弱，疼痛難忍，體溫持續升高至38.7℃，傷口邊緣潮紅，少量滲出物，腐臭味。考慮厭氧菌感染，取傷口分泌物送檢細菌學涂片檢查：查到革蘭陽性粗大桿菌，白細胞少見；與檢驗科工作人員電話溝通，了解涂片所見細菌與患者感染的關系，同時查閱文獻，根據病史，體查及細菌涂片結果，大劑量青霉素治療，同時隔離患者，送檢傷口分泌物至本院做普通細菌培養及厭氧菌培養，3天后報告“檢出產氣莢膜梭菌”。初步診斷：左肱骨骨折合并感染，氣性壞疽。患者經清創、抗炎、手術治療后，狀況良好，出院。

2 細菌學檢查

外科無菌采集膿性分泌物直接涂片革蘭染色，檢出革蘭陽性粗大桿菌（＋＋＋）、有莢膜，白細胞偶見。普通細菌培養少量革蘭陽性球菌生長，經鑒定為“表皮葡萄球菌”。厭氧培養同時生長兩種細菌，其中一種菌落直徑約2mm、圓形、凸起、表面光滑、邊緣整齊，有雙層溶血環，內層完全溶血，外層不完全溶血，涂片革蘭染色為革蘭陽性粗大桿菌，兩端鈍圓，單個或成雙排列。耐氧試驗陽性，API 20A鑒定為“產氣莢膜梭菌”。

3 討 論

最常見引起氣性壞疽的組織毒性梭菌包括產氣莢膜梭菌、諾氏梭菌和敗毒梭菌［2］。產氣莢膜梭菌存在于土壤及人和動物腸道中。該患者因車禍、外傷、患處染有大量塵土而被感染。此菌侵入軟組織，快速繁殖并產生各種毒素和侵襲酶，引起氣性壞疽。表現為感染局部嚴重腫脹和劇烈疼痛，有腐敗惡臭味和捻發音。細菌毒素和壞死組織的毒性產物侵入血液后，引起毒血癥，表現為高熱、寒戰等全身中毒癥狀。

此菌不是十分嚴格的專性厭氧菌，對分子氧的耐受較強，因而在微需氧的環境中也能生長［1］。使用Cary－Blair運送培養基，送外院做厭氧菌培養，該菌仍然能夠生長。

該菌感染后局部分泌物直接涂片有一顯著特點，即：查到大量G＋粗大桿菌，而白細胞少見，主要因細菌產生的白細胞毒素殺死了白細胞［2］，所以在外傷患者創面有感染時，分泌物直接涂片見到這種情況，結合臨床表現，不應輕易否定查到的細菌與感染的關系，應進一步進行需氧和厭氧培養。同時經驗抗感染治療，青霉素對產氣莢膜梭菌有明顯抗菌活性，可作為首選抗感染藥物。

［1］ 趙虎.厭氧菌和微需氧菌感染與實驗診斷［M］.上海：上海科學技術出版社，2005：75－79.

［2］ 默里PR，巴倫EJ，法勒 MA，等.臨床微生物學手冊［M］.北京：科學出版社，2005：935－937.