多發性骨髓瘤檢驗的臨床實習帶教體會

肖明鋒，劉基鐸，劉光平，袁 晴，黎允詩

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院檢驗科，廣東廣州510405）

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細胞異常克隆性增生所致的一種惡性腫瘤。它的特點是以一種單克隆免疫球蛋白（包括IgA、IgG、IgM、IgE 或IgD）或游離的單克隆性輕鏈（κ或λ）過度增生。常見的臨床表現有骨痛、貧血、感染及出血性疾病等。其臨床表現復雜多樣，大多數沒有明顯的特異性，很多患者以骨病、肝病、腎病等繼發病前來就診，容易造成臨床的漏診及誤診，從而延誤患者的診斷和治療［1］。多發性骨髓瘤的診斷主要依據是實驗室檢查，其中以M 蛋白呈陽性、骨髓中異常漿細胞大于15%為臨床診斷標準［2］。近年來MM 的檢驗方法有了很大的改進，為臨床上的準確診斷、患者的治療及預后判斷提供了更多的實驗室依據。做好MM 檢驗的實習帶教工作，讓學生把在校學到的MM 檢驗的理論知識與臨床的實踐工作結合起來，既能更加牢固的掌握專業知識，也能把知識向實際工作能力轉化，是臨床實習帶教的關鍵。現將MM 檢驗實習帶教體會總結如下。

1 骨髓檢查是基礎

目前骨髓涂片和骨髓活檢是診斷MM 的基礎和主要依據之一［3］。國內的診斷標準為骨髓中漿細胞的比例＞15%，并伴有異常漿細胞出現或病理組織活檢證實為瘤細胞；國外診斷標準為骨髓中異常漿細胞的比例＞10%或病理組織活檢證實為瘤細胞［4］。

1.1 骨髓細胞形態學檢查 骨髓涂片經瑞姬染色，在油鏡下分類計數200個有核細胞，判斷漿細胞的比例。MM 多為增生性骨髓象，一般漿細胞的比例大于15%，當漿細胞的比例小于15%時，異常漿細胞所占的比例對診斷尤為重要。骨髓瘤細胞形態復雜多樣，主要有以下幾種形態特點［5］：（1）漿細胞型：是最常見的一種，似漿細胞，大小不等，胞漿灰藍色，核染色質呈粗網狀，可見核仁，常見雙核及多核瘤細胞；（2）火焰狀型：胞體較大，邊緣不整，胞漿量較多，呈火紅色。多見于IgA 型的MM；（3）巨大瘤細胞型：圓形或橢圓形，胞體較大，胞漿量較多，呈灰藍色，周邊不整，似波浪形，核常偏位，核染色質呈粗網狀，可見一圓形大核仁；（4）淋巴樣型：形態似淋巴細胞，胞漿量少，但具有漿細胞的特點，如核圓，偏位，可見空泡等；（5）網狀型：胞體大，形態似網狀細胞，邊緣不規則，胞漿量豐富，呈淡藍色，可見細小的紫紅色顆粒，核圓形，核染色質呈疏松呈網狀，可見核仁；（6）不規則型：胞體大小不等，形態多樣，有地圖形、桑椹形等，胞核可見折疊、分葉等。這么多的形態，學生在實習階段不一定都能接觸到，所以需要通過圖譜和幻燈片教學比較學習，講解不同類型MM 常出現的骨髓瘤細胞形態，加深學生對不同骨髓瘤細胞形態的印象。

1.2 骨髓組織病理學檢查 雖然病理學檢查不在檢驗科進行，但是同樣要對學生強調其重要性。由于骨髓涂片細胞學檢查取材量少，并受取材部位的限制，骨髓瘤細胞在骨髓中呈非彌散性浸潤，骨髓瘤細胞的檢出率受到一定影響，有時需要多次骨穿才能檢出，而且難以客觀的反映MM 患者骨髓病變的實際情況［6］。而骨髓活檢取材量多，且可客觀反映漿細胞的異常增生和分布特征，對MM 診斷很有幫助。在MM 的診斷上，病理活檢有其明顯的優勢，漿細胞骨髓涂片中呈局灶性分布，容易漏檢，骨髓活檢更易發現骨髓瘤細胞，而且在不同病理類型的MM 中，漿細胞數量也不同，通過骨髓活檢能有效彌補骨髓涂片的不足，并能準確對MM 進行病理學分型。兩種檢查相結合，能對MM 進行較準確的診斷和分型。

2 注意臨床上不同檢驗方法之間的比較和聯系

M 蛋白也稱副蛋白、骨髓瘤蛋白、M 成分，是單克隆免疫球蛋白縮寫。M 蛋白是由漿細胞或單克隆B淋巴細胞大量增殖產生具有相同結構的免疫球蛋白分子或其片段［7］，血液或體液中檢出M 蛋白成分是診斷MM 條件之一。目前，臨床上檢測M 蛋白的方法主要有免疫固定電泳、血清蛋白電泳、免疫球蛋白定量、尿本周氏蛋白檢測等，這些方法的優缺點，不同方法學之間的比較和聯系，以及在臨床上的應用，是診斷MM 的重點，也是實習帶教的重點內容。

2.1 血清蛋白電泳 血清蛋白電泳（SPE）是檢測M 蛋白最簡單的方法之一，可以獲得血清中蛋白質尤其是球蛋白的全貌，并對血清中異常的蛋白進行篩選［8］。由于單克隆免疫球蛋白的類型及分子大小的不同，所以在電場中泳動的速率不同，導致單克隆成分可出現在不同的位置，如A1、A2 或B 區（IgA、輕鏈型）、C 區（IgG、IgM 型）［9］。血清蛋白電泳是早期篩查M 蛋白的較敏感方法，且收費較低，是臨床上最常用的方法之一。

2.2 免疫固定電泳 免疫固定電泳對M 蛋白的檢出敏感性為較高，達到25mg／L［10］，能檢測出非常少量的M 蛋白成分，可用于MM 的早期診斷及治療。免疫固定電泳還能直觀的判斷M 蛋白的類型，尤其在少見類型的MM 的診斷中（如IgD、IgE、輕鏈型），免疫固定電泳法明顯優于血清蛋白電泳，是對血清蛋白電泳的有效補充。免疫固定電泳的敏感性和特異性都較好，是臨床上M 蛋白檢測最常用的方法。目前，免疫固定電泳主要采用瓊脂糖凝膠電泳的技術，而隨著毛細管電泳技術的普及，縮短了它的檢測時間，提高了檢測的敏感性。

2.3 免疫球蛋白定量 檢測的方法有免疫擴散法、火箭免疫電泳法、散射比濁法，其中臨床上以速率散射比濁法最為常用和準確。MM 患者出現單克隆免疫球蛋白增高，僅限于某一類別或亞類的免疫球蛋白，而其他類別或亞類的免疫球蛋白合成常會受到抑制，但原發性巨球蛋白血癥（primary maroglobulinemia，WM）時單克隆IgM 含量增高可不伴有IgA 和IgG 含量的降低，對于這些比較特殊的情況，帶教過程應向學生重點強調。此外，免疫球蛋白定量結果也常用于MM 和意義未明的單克隆免疫球蛋白癥（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）的鑒別，另外，其在MM 分期、病情判斷和療效監測中也具有重要的價值。

2.4 本周氏蛋白 本周氏蛋白是一種異常的尿蛋白，該蛋白在一定的酸性條件下加熱，40～60 ℃可出現沉淀，至100 ℃時沉淀消失，再冷卻又可出現沉淀。該方法簡便易行，基層醫院都可開展，但敏感性較差，結果也不夠準確，假陰性率高［11］。本周氏蛋白檢測可作為MM 診斷的一個依據，但尿本周氏蛋白陰性不能排除MM。

3 注意與其他類型漿細胞疾病的鑒別

MM 骨髓象的特點是漿細胞比例增多及出現異常漿細胞，在帶教的過程中，要向學生講解在診斷MM 時要注意與其他漿細胞增多的疾病的鑒別，如WM、MGUS、反應性漿細胞增多癥（reactive plasmacytosis，RP）等這些疾病漿細胞比例小于15%，且多為正常的成熟漿細胞，并舉實例說明有助于學生的理解和應用。如有報道［12］，1例因淋巴結腫大住院患者，入院檢查顯示骨髓涂片漿細胞比例高達32%，其中大多數為正常成熟漿細胞，可見少量幼稚漿細胞，診斷意見為高度懷疑MM，后經病理活檢確診為非霍奇金淋巴瘤，結合臨床表現及其他實驗室檢查考慮RP。明確診斷經治療后，再次復查骨髓涂片，漿細胞數恢復正常。因此，帶教中要向學生強調診斷疾病的全面性，不能檢測到異常漿細胞就認定為MM，多角度，多方面分析疾病，把不同的檢驗方法綜合應用起來，這是作為一人合格檢驗人的關鍵。

4 培養學生自學先進技術的意識和能力

隨著對高科技的深入研究及其在醫學檢驗領域的應用，各種MM 檢驗技術層出不窮。近年來隨著流式細胞術及單克隆抗體的快速發展，流式細胞免疫表型（flow cytometric immunophenotyping，FCI）分析已成為MM 診斷和分型的重要依據，它能準確、快速的反映MM 細胞的生物學特性，提高了MM 的診斷水平，并指導臨床治療和判斷預后。最近研究發現［13］，由于在細胞數很少的情況下，FCI也能精確定量漿細胞的數量，并區分出異常漿細胞，因此，FCI不僅能夠從漿細胞疾病中區分診斷出MM，還能用于治療后患者骨髓中微小殘留MM 細胞的檢測。據報道，造血干細胞移植治療后，漿細胞表型正常的MM 患者比漿細胞表型異常的患者預后要好，提示FCI分析對MM 患者的治療及預后判斷有著重要的意義和參考價值［14］。同時，分子生物學和遺傳學檢查可以發現MM 患者的染色體異常及基因改變，應用多色光譜核型分析、原位熒光免疫雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）和比較基因組雜交技術可發現幾乎所有MM 患者的染色體異常，從分子水平對MM 患者進行診斷治療，這將是未來發展的方向。因此，帶教過程要有意識的培養學生自學先進技術的意識和能力，這對于實習學生工作后專業水平和技術能力的提高以及醫學檢驗學科的建設與發展，都將起到積極的推動作用。

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