PCT在指導瓣膜置換術后VAP抗菌藥物停用時機的價值

石齊芳，梁大勝

（欽州市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西欽州 535000）

PCT在指導瓣膜置換術后VAP抗菌藥物停用時機的價值

石齊芳，梁大勝△

（欽州市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西欽州 535000）

目的探討血清降鈣素原（PCT）在指導瓣膜置換術后呼吸機相關性肺炎（VAP）治療期間抗菌藥物停用時機的價值。方法收集瓣膜置換術后出現(xiàn)VAP患者40例，按隨機數(shù)字表法分成PCT組（20例）和對照組（20例）；PCT組在診斷VAP當天，第1、3、5、7、10天，以及根據(jù)患者的實際病情檢測血清PCT水平，PCT＜0.25 ng/m L時停用抗菌藥物；對照組按傳統(tǒng)標準停用抗菌藥物。比較兩組抗菌藥物使用時間及患者預后。結果兩組抗菌藥物使用時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組有創(chuàng)機械通氣時間，重癥監(jiān)護病房（ICU）住院時間，感染復發(fā)率及感染相關病死率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論PCT對指導瓣膜置換術后VAP抗菌藥物停用時機有一定參考價值，可以減少抗菌藥物使用時間。

降鈣素原； 瓣膜置換術； 呼吸機相關性肺炎； 抗菌藥物

降鈣素原（PCT）是作為區(qū)分細菌和非細菌感染的較好指標，可應用于下呼吸道感染的診斷，指導治療與評估預后［1－2］，目前不少大中型醫(yī)院已經(jīng)開展PCT檢測［3］。瓣膜置換術后，部分患者會發(fā)生呼吸機相關性肺炎（VAP），主要為細菌感染，而手術創(chuàng)傷、輸血、體外循環(huán)等導致全身炎癥反應綜合征，會對患者的癥狀和常用炎性指標造成一定的影響，導致使用抗菌藥物治療后，其療效判斷有一定困難。本文探討PCT在指導瓣膜置換術后VAP抗菌藥物停用的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2014年8月行瓣膜置換術的患者427例，其中出現(xiàn)延遲撤機（≥48 h）74例（17.3%），出現(xiàn)VAP 40例（9.4%）。VAP診斷采用Hunter診斷標準［4］，機械通氣時間大于或等于48 h或撤機后48 h內出現(xiàn):（1）體溫大于38℃；（2）白細胞（WBC）計數(shù)大于10×109/L；（3）胸部X線片示肺部出現(xiàn)新的浸潤性病變；（4）呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物；（5）支氣管深部痰培養(yǎng)至少有1種致病菌生長。滿足以上5個條件中的4個即可診斷為VAP。40例VAP患者中男24例，女16例；年齡35～55歲，平均（44.1±5.9）歲，其中二尖瓣置換19例，主動脈瓣膜置換13例，雙瓣膜置換8例。排除術前已存在下呼吸道感染的患者。按隨機數(shù)字表法將40例VAP患者分為PCT組與對照組，各20例。PCT組男11例、女9例，平均年齡（43.5±5.3）歲，急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）平均分為（13.2±4.5）分，其中二尖瓣置換9例，主動脈瓣膜置換7例，雙瓣膜置換4例；對照組男13例、女7例，平均年齡（44.7±6.5）歲，APACHEⅡ平均分為（12.7± 5.1）分，其中二尖瓣置換10例，主動脈瓣膜置換6例，雙瓣膜置換4例。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、手術類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PCT檢測方法 取受試者靜脈血2 mL，在30 min內 3 000 r/min離心3 min，留取血清，置于－20℃冰箱中保存，采用半定量固相免疫測定法檢測血清PCT水平，試劑由德國Brahms公司提供。PCT參考標準:PCT＜0.10 ng/m L，非常不可能由細菌感染所致，不使用抗菌藥物；0.10～＜0.25 ng/mL，不可能由細菌感染所致，不使用抗菌藥物；0.25～＜0.50 ng/mL，可能由細菌感染所致，使用抗菌藥物；≥0.50 ng/m L，非?？赡苡杉毦腥舅拢仨毷褂每咕幬铮?］。本研究以PCT＜0.25 ng/m L為停用抗菌藥物標準。

1.2.2 觀察指標 PCT組在診斷VAP后當天，第1、3、5、7、10天，以及根據(jù)實際病情檢測PCT水平，然后根據(jù)PCT水平?jīng)Q定是否停用抗菌藥物。對照組停用抗菌藥物的標準主要根據(jù)患者的臨床癥狀緩解情況、WBC、體溫、C反應蛋白（CRP）等傳統(tǒng)標準評估結果。觀察比較兩組有創(chuàng)機械通氣時間，重癥監(jiān)護病房（ICU）住院時間，抗菌藥物使用時間，感染復發(fā)例數(shù)，感染相關死亡例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組診斷VAP時一般情況比較 診斷VAP時，兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組各項觀察指標比較 PCT組抗菌藥物使用時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組有創(chuàng)機械通氣時間、ICU住院時間、感染復發(fā)率及感染相關病死率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組診斷VAP時一般情況比較（）

－:無數(shù)據(jù)。

組別n PH PO2（mm Hg）PCO2（mm Hg）體溫（℃）WBC計數(shù)（×109/L）CRP （mg/L）PCT （ng/m L）PCT組20 7.41±0.08 152.3±23.8 38.8±5.2 38.3±0.5 13.8±3.3 45.5±6.7 4.2±1.8對照組20 7.42±0.09 150.5±23.3 39.1±5.6 38.1±0.6 13.2±2.9 46.2±7.1 4.3±1.5 t/χ2－－0.371 0.242－0.176 1.145 0.611－0.321－0.191 P －0.712 0.810 0.862 0.259 0.545 0.750 0.850

3 討 論

本院瓣膜置換術后患者絕大多數(shù)需要轉到ICU監(jiān)護，繼續(xù)機械通氣一段時間，其中部分患者出現(xiàn)延遲撤機（≥48 h），甚至發(fā)生VAP。VAP會導致患者機械通氣時間與ICU住院時間延長，治療費用增加，甚至影響預后［6］。VAP主要為細菌感染，抗菌藥物治療是VAP治療的重要環(huán)節(jié)，包括抗菌藥物的啟用時間及停用時間。如過量使用抗菌藥物會導致耐藥菌的產生，并導致二重感染，而使用抗菌藥物不足會導致感染不能被有效控制，病情惡化。兩方面均會導致治療費用增加，所以抗菌藥物的啟用與停用時間至關重要。

抗菌藥物的啟用時間依賴于VAP的早期診斷，然而VAP的早期診斷有一定困難，常用的炎性指標，如WBC、CRP、紅細胞沉降率、白細胞介素－6等存在特異度或靈敏度不理想的缺陷，而且瓣膜置換術后患者因手術創(chuàng)傷、輸血、體外循環(huán)的影響，使得上述指標的特異度更低。可溶性髓系細胞觸發(fā)受體－1 （s TREM－1）是近年來較新的炎性指標，其在早期診斷VAP的價值研究結果不一致，吳友平等［7］的系統(tǒng)評價共納入8項研究，檢測s TREM－1的標本有支氣管肺泡灌洗液（BALF）、呼出氣冷凝液（EBC）、氣管導管內抽吸物（EA），顯示s TREM－1對VAP的診斷靈敏度為80%，特異度為74%，認為s TREM－1診斷VAP具有中度準確性。該項研究沒有血清標本，但血清標本并沒有診斷優(yōu)勢［8］。同時吳友平等［9］還對血漿s TREM－1在膿毒癥早期的診斷價值進行了系統(tǒng)評價，認為其作為單獨指標對膿毒癥的早期診斷準確性為中等。此外，s TREM－1臨床檢測并未普遍開展。PCT作為VAP的診斷標記物結果也不理想，研究者認為盡管PCT診斷VAP的特異度高，但靈敏度較差［10－11］。國內廖雪蓮等［12］對PCT診斷VAP的價值進行系統(tǒng)評價，顯示總靈敏度為70%，特異度為76%，認為只有中等程度的敏感度和特異度。因此，在早期診斷VAP不能過度依賴和放大某種生化指標，需聯(lián)合各項指標并結合患者情況進行綜合診斷。

PCT作為指導抗菌藥物啟用時間的指標存在爭議，因其靈敏度不夠可能導致抗菌藥物應用不及時，延誤病情，但是PCT指導VAP治療期間及時停用抗菌藥物的價值是一致的，可以減少抗菌藥物的治療時間，并且不引起不良后果［11］。此外，準確評估抗菌藥物停用時間，能預防不必要的治療，減少抗菌藥物暴露時間，降低耐藥率并節(jié)省費用等。本研究顯示，在PCT指導下，可以減少瓣膜置換術后VAP治療期間抗菌藥物的使用時間，而復發(fā)率、病死率與傳統(tǒng)停用抗菌藥物的標準比較無明顯差異。目前傳統(tǒng)炎性指標的特異度和靈敏度較差，新的炎性指標檢測沒有普遍開展，血清PCT監(jiān)測仍然是較好的選擇，而且基層醫(yī)院也能開展應用。

綜上所述，血清PCT測定對決定瓣膜置換術后VAP治療期間抗菌藥物停用時機有一定的參考價值。

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10.3969/j.issn.1673－4130.2015.10.053

A

1673－4130（2015）10－1438－03

2015－03－10）

△通訊作者，E－mail:icandoit2006＠163.com。