玉米收割機致手外傷損傷的特殊性與手術治療對策

張春歡 呂莉 邵新中 楊元斐 周偉龍

玉米收割機致手外傷損傷的特殊性與手術治療對策

張春歡 呂莉 邵新中 楊元斐 周偉龍

目的 探討玉米收割機致手外傷損傷的特殊性與手術治療對策。方法 選取治療的玉米收割機致開放性手外傷患者共66例。患者入院后，醫護人員對患者進行統計:本次研究傷者66例，均為玉米收割機所致，其中單純手外傷60例，合并下肢或全身復合傷5例，下肢損傷1例;患者手術次數最多為7次，最少為1次，平均為2.88次;1例患者未做手術，1例患者受傷經處理后擇期手術，2例患者于外院手術后轉來我院，其中1例患者入院觀察數天后拒絕手術，63例患者急診手術。結果 66例患者共有58例患者經一次或多次手術最終創面閉合后出院，8例患者在創面愈合前出院。結論 玉米收割機致手外傷是由于操作不當，未按操作規程所引起，傷情復雜，污染嚴重，手術次數多，住院時間長，致殘率高，給患者的經濟帶來沉重的負擔，徹底清除壞死組織、充分通暢引流，根據細菌培養選擇敏感的抗生素是控制感染的有效方法。

玉米收割機;損傷特殊性;原因;手術治療對策;感染

隨著社會經濟的不斷發展及科學技術進步的日益提高，現如今各種農用機器在農業生產中發揮的作用越來越顯著，同時，機器致手外傷的機會也隨之增加。損傷的機制及特殊性也發生著變化。在骨科急診病例中，開放性手外傷占有很大比例，這其中很多是農用機器所致。近些年隨著玉米收割機的廣泛使用，玉米收割機致手外傷越來越多，玉米收割機在加快玉米收割的同時導致了農民手外傷數量的劇增，給家庭和社會帶來了沉重的負擔，已經引起了全社會的高度關注。因為玉米收割機導致手外傷損傷機制、損傷的程度、致病細菌較傳統的外傷處理和手術方法選擇有著明顯的區別。毀損的性質、組織壞死和感染的程度給臨床修復帶來了極大的困難，是手外科醫生非常棘手的問題。因此針對玉米收割機所致手外傷的損傷機制特點及對手外傷毀損和污染的程度、致病菌的類型進行分析評估，選擇相應的對策及手術方法，為玉米收割機致手外傷的處理提供理論依據和方法，達到最大程度保留手的外形和功能的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9至10月來我院就診玉米收割機致手外傷患者共66例，男50例，女16例;年齡5～78歲，平均年齡41.97歲;其中20歲以下患者2例，20～29歲患者9例，30～39歲患者21例，40～49歲患者13例，50～59歲患者13例，60歲及以上患者8例。其中單純手外傷60例，合并下肢或全身復合傷5例，下肢損傷1例;受傷在掌指關節以遠者為21例，1指4例，2指4例，3指3例，4指7例，5指3例;受傷在腕關節以遠(包括腕關節)者有41例，傷及前臂者3例。患者傷后至手術開始時間長為1～12.5 h，平均時長 7.00 h;患者住院天數 4 ～105 d，平均41.3 d;手術次數1～7次，平均2.88次;一次手術者13例，二次手術者14例，三次手術者19例，四次手術者13例，五次手術者1例，六次手術者4例，7次手術者1例，1例患者未做手術;1例患者受傷經處理后擇期手術，2例患者于外院手術后轉來我院，其中1例患者入院觀察數天后拒絕手術，63例患者急診手術。行1次或多次VSD覆蓋術者43例，行皮瓣修復術者22例，行植皮術者29例。

其中對31例進行分泌物培養+藥敏，結果顯示:單純銅綠假單胞菌19例，單純普通變形桿菌2例，銅綠假單胞菌合并普通變形桿菌1例，陰溝腸桿菌3例，肺炎克雷伯菌肺炎亞種1例，腦膜膿毒性金黃桿菌1例，無細菌生長4例。

1.2 治療方法

1.2.1 傷口清理:早期清創是預防感染和促進傷口愈合的重要措施，應遵循清創術的原則，由外及里，由淺入深地按層次有計劃清創，本組病例在臂叢麻醉或指根神經阻滯麻醉或全麻下實施手術。無菌肥皂水沖洗傷口周圍皮膚兩遍，0.9%氯化鈉溶液和3%雙氧水沖洗傷口，常規消毒手術區域的皮膚，清除傷口內的異物及壞死組織，盡量保留有可能成活的組織，稀釋碘伏液消毒創口，再用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗。

1.2.2 骨折處理:根據骨折的性質部位，選擇合適固定方式針對穩定性骨折采取指板石膏外固定，不穩定骨折可選用克氏針或外固定架或微型鋼板等固定材料，無法修復的粉碎性骨折或骨缺失做指截短術，處理殘指時盡量保持手指長度。

1.2.3 肌腱與神經的處理:肌腱是手各個關節活動中的傳動裝置，具有良好的滑動功能。肌腱損傷將導致手活動功能受限。若肌腱較完整，彈性長度可，一期直接縫合，若肌腱質量差或缺損較多或已壞死，一期將壞死的肌腱清除，待創面愈合后可行肌腱移植或轉位，或者進行功能重建。

神經損傷應盡早修復，修復愈早，恢復效果愈好。直接縫合無明顯張力即一期修復，若張力大或缺損較多，可行曠置，創面愈合后行神經移植再行修復。曠置時將遠端修整后，縫合在臨近神經側面外膜開窗處。所有的損傷神經都用8-0以上的無損傷線在顯微鏡下無張力吻合。

1.2.4 皮膚軟組織損傷修復:早期皮膚覆蓋是受傷后預防感染和處理深部組織損傷的有效措施。清創后盡可能選擇無張力閉合傷口軟組織缺損，這樣可最大限度保留指骨長度;手指末端缺損較小可選用V-Y皮瓣覆蓋創面，手指指被指腹缺損面積較大，則可選取交腹皮瓣進行修復，手掌手背或腕部大面積皮膚缺損可采取采用交腹皮瓣，尺動脈穿支皮瓣、鼻煙窩皮瓣、髂腹股溝皮瓣等。皮膚撕脫傷脫套傷，采取皮膚修薄后原位縫合覆蓋VSD材料負壓吸引暫時閉合創面;創面條件不好，可將軟組織聚攏縫合后，覆蓋VSD材料，刺激肉芽生長，后期擴創后根據創面情況，再行皮瓣或植皮等閉合創面。感染的創面可經再次或多次擴創，將壞死的骨質肌腱去除，最終行植皮或皮瓣覆蓋創面。

1.3 術后處理 術后復查X線查看內固定位置，抬高患肢利于消腫，及時足量應用抗生素，活血藥物等，積極處理疼痛腫脹等并發癥，常規換藥，術后24～48 h拔出引流條，對于感染的創面，反復多次擴創換藥，根據細菌培養結果及時更換敏感的抗生素，控制感染后選取合適的手術方法進一步治療。

2 結果

2.1 患者治療轉歸 本次回顧性分析研究中，66例患者共有58例患者經一次或多次手術最終創面閉合后出院，8例患者在創面愈合前由于個人原因拒絕進一步手術出院。

其中29例植皮患者26例植皮成活可，1例患者植皮后創面少量滲出，骨質外露，行交腹皮瓣修復術，斷蒂后創面閉合，2例患者植皮后部分壞死，由于個人原因未進一步治療。

22例皮瓣修復術后患者18例皮瓣血運好，無紅腫及明顯滲出，完好覆蓋創面;1例患者行尺動脈腕上皮支皮瓣修復術后皮瓣部分壞死，經擴創植皮后植皮成活可，創面得以閉合;1例剔骨皮瓣者皮瓣周圍滲出較多，經擴創縫合后傷口閉合;1例交腹皮瓣斷蒂后周圍滲出較多，取出死骨后創面閉合;1例交腹皮瓣斷蒂后皮瓣顏色暗，滲出多，血運差，皮溫低，經殘端修整后傷口愈合。3例患者經截肢后創面愈合，其截肢平面分別為:腕關節、前臂中下段、股骨遠端。上述所有患者均有開放性傷口。

2.2 并發癥 由于是機器傷，因此極易造成感染;創傷復雜，導致大多患者肢體或指體缺損，給自身生活造成巨大影響，生活質量極大下降;住院時間長，手術次數多，給患者造成心理上的障礙。

3 討論

手是結構精細，功能復雜的部位，在人們的日常工作和生活中發揮著及其重要的作用，和外界接觸越頻繁，手外傷的風險也越高。手受傷后就診時間的長短直接影響手術效果的好壞，應盡快治療。通過對患者受傷情況進行分析發現，設備操作條件以及相關安全防護措施不全面是導致農機致開放性手外傷主要原因。患者多未經受相關機械操作培訓，過程中違反操作規定及章程，或是患者在選擇購買機器過程中，貪圖便宜和方便，未選擇經過相關質監部門檢驗達標的產品進而造成受傷事故。部分機械在使用年份較長，維修以及保養情況較差，或是患者在維修保養過程未使用正規零配件也是患者在使用過程中發生機械故障進而導致事故的間接原因。

職業傷害的發生與人的因素、工作地點、生產設備、工作性質及安全管理系統等物理和社會因素有關。而且這些因素的影響強度因時間和企業的類型不同而有很大差異［1］。加強對農機操作人員，特別是年輕人的安全防護教育，進行機器性能、結構和操作規程的專業培訓。定期搞好機器檢測及維修，保證機器的重要零部件的完好。啟動后，若檢修必須熄火。操作機器時要擠緊衣袖褲腿，戴好口罩。作物把一旦卷進機器，不能用力拉拽，否則會軋傷手臂，更不能坐在機器上或用腳拖踹機器。機器需要調整或排除故障時，都必須要停機。增加機器防護裝置，確保安全。夜間工作時應有照明和信號提醒措施。工作時注意勞逸結合，連續工作切不宜時間過長，切不能過度疲勞，且工作前不應飲酒，國內外作者認為飲酒是職業傷害的重要因素之一［2，3］。

對于玉米收割機致手外傷嚴重者最主要的是覆蓋創面，為后期的功能修復做準備。選擇植皮或皮瓣要根據創面的情況。創面小無骨質肌腱外露者可行皮片移植覆蓋創面。但如果創面部位經常摩擦，盡量選擇皮瓣。創面大、深層組織外露者必須行皮瓣覆蓋。本研究中22例患者經皮瓣修復后覆蓋創面。為交腹皮瓣，髂腹股溝皮瓣，鼻煙窩皮瓣，尺動脈腕上皮支皮瓣，剔骨皮瓣，大腿轉移皮瓣等。3例患者受傷嚴重，感染嚴重，經截肢后創面愈合，其截肢平面分別為:腕關節、前臂中下段、股骨遠端。交腹皮瓣與髂腹股溝皮瓣均為帶蒂皮瓣，需二次斷蒂，鼻煙窩皮瓣，尺動脈腕上皮支皮瓣一次手術便可覆蓋創面，較交腹皮瓣與髂腹股溝皮瓣較少了手術次數，縮短了住院時間，減輕了患者負擔。但皮瓣的選擇要根據創面的位置，在多種皮瓣可供選擇的時候盡量選擇創傷小、安全程度高的一種。

由于機械擠壓傷、絞傷致使組織挫滅嚴重，失活組織分辨不清，清創不徹底，是造成開放性手外傷術后感染的主要原因。創緣皮膚張力大，局部血運差也是造成感染的原因之一［4］。玉米收割機本身機器上有機油，污染重，受傷時手部沾染大量機油、秸稈、玉米粒等污染物，這些都是造成術后感染的重要原因。開放性傷口在空氣中暴露的時間越長，受到感染機會也越大，同時受傷組織局部結構破壞，抗感染能力大大降低，因此傷后時間與術后感染有顯著的關系。有報道指出手術持續時間愈長，術后感染率愈高。手術部位長時間暴露于空氣中，可使創面的細菌數量增多，同時長時間牽拉使傷口組織損傷加重，造成局部抵抗力下降，再有手術持續時間越長，可能造成出血越多，麻醉時間也相應越長，致使機體抵抗力下降，感染機會大大增加。抗菌素使用種類與感染有關，種類越多，感染率越高，因此要嚴格合理的應用抗生素，絕不能過分依賴抗生素，更不能濫用抗生素［5］。

綜上所述，玉米收割機致手外傷是由于操作不當，未按操作規程引起，創傷大，傷情復雜，污染嚴重，手術次數多，住院時間長，致殘率高，給患者的經濟帶來沉重的負擔，承擔著巨大的精神壓力，應引起全社會的關注;在急診處理中，嚴格按照手外傷的處理原則進行清創處理，有針對性的采取多次擴創、VSD覆蓋及皮片和皮瓣移植的方法，最大限度保留的外形及手的功能;徹底清除壞死組織、充分通暢引流，根細菌培養選擇敏感的抗生素是控制感染的有效方法;生產廠家要加強機器防護裝置。加強對玉米收割機操作人員，特別是年輕人的安全防護教育，進行機器性能、結構和操作規程的專業培訓。搞好機器檢測及維修，保證機器的重要零部件的完好。工作時注意勞逸結合，連續工作切不宜時間過長，切不能過度疲勞。開展醫療衛生知識宣講，以提高人民群眾對自身安全的重視程度，減少事故的發生。

1 Krug EG，Sharma GK，Lozano R.The global burden of injuries.Am J Public Health，2000，90:523-526.

2 王正球.農機致傷的預防和急救.湖南農業，1999，48:28.

3 Wells S，Macdonald S.The relationship between alcohol consumption patterns and car，work，sports and home accidents for different age groups.Accid Anal Prev，1999，31:663-665.

4 劉銘然，鐘書強，孔瑞楓.開放手外傷術后感染8例原因分析.中外醫療，2011，30:84.

5 尚磊，嚴金燕.開放性創傷清創術后創口感染的影響因素分析.中華醫院管理雜志，1996，12:542-543.

R 619.5

A

1002－7386(2015)21－3245－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.014

050051 石家莊市，河北醫科大學第三醫院手外科

呂莉，050051 石家莊市，河北醫科大學第三醫院;

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2015－05－21)