周平安教授病證結(jié)合治療硬皮病經(jīng)驗(yàn)

李國棟 曹芳 吳志松 馬瑞鴻 焦揚(yáng)

系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSC)又稱硬皮病，是一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維硬化為特征的并可累及肺、脾、腎等內(nèi)臟器官的結(jié)締組織疾病，以女性多見，病程長，病情復(fù)雜，典型的皮膚損害依次經(jīng)歷腫脹期、硬化期和萎縮期，病情嚴(yán)重者可以引起臟器硬化如食道反流、肺纖維化、心腎衰竭等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，其病因與發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，尚無有效治療藥物。周平安教授為名老中醫(yī)，從事臨床、教學(xué)、科研工作五十年，對系統(tǒng)性硬化癥進(jìn)行了深入研究，認(rèn)為硬皮病當(dāng)屬于痹證的范疇，辨證施治療效顯著。筆者有幸跟隨周教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)就周平安教授治療硬皮病經(jīng)驗(yàn)略作淺析，以饗同道。

1 氣血不足，寒凝經(jīng)脈為主要病機(jī)

大多數(shù)硬皮病患者以雷諾氏征為早期表現(xiàn)，即患者的手足指趾受涼后出現(xiàn)發(fā)冷，顏色蒼白，繼而變紫。發(fā)病時首見皮膚硬化、繃緊、萎縮;病情發(fā)展，肌腱、滑膜萎縮，由于皮膚、關(guān)節(jié)和肌腱受累引起關(guān)節(jié)活動受限，患側(cè)肢體發(fā)育障礙;繼而肌肉萎縮，指(趾)動脈出現(xiàn)退行性病變，肢體萎縮;進(jìn)一步發(fā)展，可引起肺組織、消化道、心臟和腎等內(nèi)臟器官的纖維化，甚至功能衰竭。思及硬皮病諸癥，皮膚繃緊而發(fā)硬，似屬中醫(yī)“皮痹”;肌腱、滑膜萎縮、肌肉瘦削，不能屈伸合乎中醫(yī)“筋痹”、“肉痹”;全身骨關(guān)節(jié)酸痛，骨萎縮變形，又屬中醫(yī)“骨痹”，故硬皮病當(dāng)屬中醫(yī)痹證范疇。從硬皮病的全身多器官損害來看，與中醫(yī)學(xué)痹證的外痹不已，內(nèi)舍于臟的臟痹有相同之處，正如《素問·痹論》云:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。……五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝。脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾。皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。”［1］周平安教授結(jié)合內(nèi)經(jīng)理論與自己多年臨床實(shí)踐認(rèn)為，硬皮病雖病位在皮，但與五臟關(guān)聯(lián)，病變由表及里、由淺入深、由輕到重，即由皮痹可發(fā)展為肌痹、筋痹、骨痹、脈痹，甚者累及內(nèi)臟，繼發(fā)全身多臟腑功能失調(diào)。可見，硬皮病是皮、肌、脈、筋、骨皆可發(fā)病，五臟均可波及的五臟痹。

周平安教授指出，硬皮病發(fā)病多以雷諾氏征為早期表現(xiàn)，乃是由先天稟賦不足，后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，中焦脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣虛血少，不能達(dá)于四末，四末皮膚經(jīng)脈失于榮養(yǎng)而致;患者出現(xiàn)雷諾氏征后，不斷接觸冷空氣、冷水、甚至進(jìn)食冷飲等，反復(fù)感寒，而機(jī)體氣血不足、衛(wèi)外不固，無力祛除寒邪，邪氣停聚于皮膚之間，以致營衛(wèi)不和，氣血凝滯，經(jīng)脈閉阻，皮膚失榮，而見皮膚硬化、透明、菲薄、萎縮;久病不愈，氣衰血少，陰寒凝滯，陽氣衰微，漸致肌肉、脈道、筋腱、骨質(zhì)萎縮，功能退化失用;久痹還可內(nèi)舍于臟，引發(fā)五臟氣血不足，脈絡(luò)痹阻，臟腑功能失常，甚至功能衰竭，正如巢元方的《諸病源候論》所說:“風(fēng)濕痹病之狀，或皮膚頑厚，或肌肉酸痛……由血?dú)馓摚瑒t受風(fēng)濕，而成此病，久不瘥，入于經(jīng)絡(luò)，搏于陽經(jīng)，亦變令身體手足不遂。”［2］

總之，硬皮病是由于先天稟賦異常，氣血不足，衛(wèi)外不固，寒邪反復(fù)乘襲，致使寒凝經(jīng)脈，脈道阻滯，氣血不行，陽氣衰微，肌膚失于榮養(yǎng)而致，乃本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。

2 益氣養(yǎng)血，溫陽散寒為主要治法

2.1 基本治則

由于氣血不足，外邪侵襲，經(jīng)脈閉阻，陽虛寒凝為硬皮病的主要病機(jī)，且早期即以虛證為主，或虛實(shí)夾雜，因此扶正祛邪應(yīng)貫穿疾病治療始終。硬皮病為難治病，應(yīng)早診斷、早治療，早期診治是決定疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的關(guān)鍵所在。

2.2 設(shè)立治法

因病在五臟，而表現(xiàn)為皮、肌、脈、筋、骨的病變，根據(jù)臟腑功能特點(diǎn)，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主肌肉四肢;由于脾氣虧虛，運(yùn)化無力，不能主四肢肌肉，又有外邪侵襲皮毛、肌肉、經(jīng)絡(luò)，氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻不通而病;故而周教授主張治療要緊緊抓住中焦脾胃這個關(guān)鍵，當(dāng)治以益氣健脾，脾胃得健則氣血生化有源，五臟得充，而疾病向愈。周教授強(qiáng)調(diào)，即使在病變早期，僅僅有皮膚損害之時，也要以健脾益氣為主，此即治病求本之意。同時針對血瘀寒凝經(jīng)脈，應(yīng)當(dāng)養(yǎng)血通絡(luò)、溫陽散寒。

2.3 確定主方

臨床上周教授按照益氣健脾、養(yǎng)血通絡(luò)、溫陽散寒的治法，喜在重用生黃芪、蒼白術(shù)的基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸四逆湯加減。周教授認(rèn)為，黃芪性甘微溫，歸肺脾肝腎經(jīng)，乃補(bǔ)氣的圣藥，可補(bǔ)肺健脾、益氣固表、斂汗固脫、托瘡生肌、升陽舉陷、利水消腫，對于硬皮病的脾胃虛弱、氣血不足、衛(wèi)外不固、皮膚萎縮、肌肉消瘦有良好療效，再配伍健脾補(bǔ)中的白術(shù)、蒼術(shù)，共為君藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》說:“術(shù)，味苦溫。主風(fēng)寒濕痹，死肌，痙，疸。止汗，除熱，消食。作煎餌。久服輕身延年，不饑。”［3］，可見本經(jīng)時即以“術(shù)”治療“死肌”，說明術(shù)具有益氣健脾，恢復(fù)脾主肌肉四肢功能的作用。在益氣健脾基礎(chǔ)上，配伍具有溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈功用的當(dāng)歸四逆湯［4］，組成治療硬皮病的經(jīng)驗(yàn)方:生黃芪20 g、蒼術(shù)20 g、白術(shù)20 g、當(dāng)歸10 g、桂枝6 g、細(xì)辛3 g、赤芍10 g、白芍10 g、皂角刺10 g、雞血藤20 g、積雪草15 g、白芥子10 g、炙甘草10 g。方中黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)是益氣健脾的要藥，用量宜大為君。當(dāng)歸甘溫，養(yǎng)血和血;桂枝辛溫，溫經(jīng)散寒，溫通血脈;細(xì)辛溫經(jīng)散寒，助桂枝溫通血脈;赤芍、白芍養(yǎng)血活血和營，助當(dāng)歸補(bǔ)益營血，為臣藥;白芥子、皂角刺、積雪草溫陽通絡(luò)，化痰散結(jié)為佐藥;炙甘草為使藥;合方益氣健脾，養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，通而不瀉，使正氣得復(fù)，邪氣得除，疾病向愈。

周教授同時結(jié)合硬皮病的西醫(yī)病理生理改變，認(rèn)為治療主要是通過擴(kuò)張病變部位的血管，改善局部血液循環(huán)，使皮膚肌肉等組織的營養(yǎng)得到改善，所以調(diào)暢經(jīng)脈，促進(jìn)氣血循行是治療硬皮病的關(guān)鍵。現(xiàn)代中藥藥理研究表明，當(dāng)歸四逆湯有調(diào)整血液循環(huán)，改善末梢循環(huán)障礙，促進(jìn)消化功能，緩解腸痙攣等藥理作用，符合硬皮病的病理，因此作為主方應(yīng)用［5-6］。周教授治療硬皮病還喜用積雪草，積雪草味苦辛性寒，歸肝脾腎經(jīng)，具有解毒消腫，清熱利濕的作用;藥理研究表明積雪草具有促進(jìn)皮膚生長、抑制成纖維細(xì)胞的增殖和膠原蛋白的合成、改善微循環(huán)、治療皮膚潰瘍、保護(hù)胃黏膜、抗肝纖維化等多種藥理作用，能有效改善硬皮病的皮膚損害［7］。

2.4 加減應(yīng)用

若病變局部疼痛可配伍威靈仙、防己、羌活、獨(dú)活、姜黃以散寒通絡(luò)止痛;皮膚色暗可配紅藤、川芎、紅花以活血通絡(luò);皮膚局部發(fā)熱或舌質(zhì)紅可配葛根、桑枝、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤以清熱通絡(luò);病久皮膚肌肉萎縮疼痛可加全蝎、烏梢蛇以活血通絡(luò)，搜風(fēng)止痛;若口苦，咽喉至食道灼熱疼痛，可配南北沙參、石斛等以清熱養(yǎng)陰。

3 驗(yàn)案舉例

案1 患者，女，40 歲。2010年8月20日初診，患者主因“面部、手臂及左肩背皮膚變硬而色暗10 余年”就診，患者在上海皮膚病醫(yī)院皮膚活檢病理示:硬皮病改變，診斷為“局限性硬皮病”。刻下癥見:雙手指發(fā)涼，手指及上肢關(guān)節(jié)僵硬，屈伸受限，顏面腫脹，自汗，舌淡暗苔黃膩，脈沉細(xì)。證屬氣虛寒凝，血脈痹阻。治以溫陽通絡(luò)，養(yǎng)血通脈。方藥:生黃芪20 g、蒼術(shù)30 g、白術(shù)30 g、當(dāng)歸10 g、桂枝15 g、赤芍15 g、白芍15 g、細(xì)辛6 g、羌獨(dú)活各10 g、川芎15 g、威靈仙10 g、雞血藤20 g、紅藤15 g、姜黃10 g、穿山龍15 g、白芥子10 g、皂角刺10 g、紅花10 g、焦山楂15 g、伸筋草15 g、積雪草15 g、生甘草6 g。30 付，每天1 劑，水煎分兩次溫服。

2010年9月28日二診，服藥后皮膚硬度稍減，面色皮膚較前有光澤，仍面部腫脹，遇冷則手指末端變白，雷諾氏征陽性，舌暗苔微黃，脈沉細(xì)。上方減伸筋草、細(xì)辛、白芥子，加毛冬青20 g、炮附子15 g。60 付，水煎服。

2011年2月29日三診，服藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，病變處皮膚變軟，顏色仍偏暗，雙手指腫脹冰涼，時有噯氣，反酸，舌紅苔白，脈沉細(xì)。方藥:生黃芪20 g、蒼術(shù)20 g、白術(shù)20 g、當(dāng)歸10 g、桂枝10 g、赤芍10 g、白芍10 g、細(xì)辛6 g、羌活10 g、威靈仙10 g、雞血藤20 g、紅藤15 g、穿山龍15 g、葛根20 g、半夏10 g、旋復(fù)花10 g、積雪草15 g、皂角刺10 g、煅瓦楞30 g、桑寄生15 g、吳茱萸6 g、炙甘草10 g。120 付，水煎服。

2011年6月24日四診，患處皮膚較前明顯變軟，色澤接近正常皮膚，手指仍冰涼，關(guān)節(jié)僵硬，舌紅苔白，脈沉細(xì)。上方減威靈仙、皂角刺，加白芥子10 g、桑枝15 g。90 付，水煎分兩次溫服。

患者于周老門診就診1年余，硬皮病明顯好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。

按 患者初診時辨證為氣虛寒凝，血脈痹阻，治以益氣溫陽，養(yǎng)血通脈，生黃芪、蒼白術(shù)合當(dāng)歸四逆湯加味;二診診見雷諾氏征陽性，雙手手指冰涼，加炮附子、毛冬青溫陽通絡(luò);三診患者噯氣反酸，加用旋復(fù)花、半夏、煅瓦楞以和胃降逆制酸。

案2 患者，女，47 歲。2012年7月16日初診，于2011年7月在協(xié)和醫(yī)院診斷為硬皮病。患者顏面及左上胸部皮膚變硬，顏色晦暗，皮膚變薄，接觸摩擦可引起疼痛，足底疼痛，舌淡暗苔白，脈沉細(xì)。證屬陽虛寒凝，血脈痹阻。治以益氣溫陽，散寒止痛，養(yǎng)血通脈。方藥:生黃芪20 g、蒼術(shù)20 g、白術(shù)20 g、當(dāng)歸10 g、桂枝10 g、白芍15 g、細(xì)辛6 g、雞血藤20 g、紅藤15 g、威靈仙10 g、葛根20 g、川芎15 g、白芷10 g、紅花10 g、白芥子10 g、杜仲10 g、補(bǔ)骨脂15 g、炙甘草6 g。30 付，每天1 劑，水煎分兩次溫服。

2012年8月20日二診，患者皮膚硬度稍減，皮膚晦暗、摩擦則痛，手指腫脹，面部怕涼，足底疼痛，舌淡苔白，脈沉細(xì)。上方去細(xì)辛、紅花、白芥子，改炙甘草為10 g、加羌活10 g、桑枝15 g、川牛膝10 g、木瓜10 g。60 付，水煎服。

2012年10月24日三診，患者面部、兩顴處皮膚較前明顯變軟，胸部皮膚摩擦疼痛減輕，面部發(fā)涼，手足趾皮膚菲薄易磨破，舌暗紅苔白，脈沉細(xì)。上方去木瓜、桑枝，加穿山龍15 g。60 付，水煎服。

按 患者初診辨證為陽虛寒凝，血脈痹阻，治以益氣溫陽，養(yǎng)血通脈，生黃芪、蒼白術(shù)合當(dāng)歸四逆湯加味，由于該患者足底疼痛明顯，故加杜仲、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽，二診時又加木瓜、川牛膝補(bǔ)益肝腎，舒筋活絡(luò)。

根據(jù)硬皮病不同的侵犯部位和病理類型，有不同的治法方藥，大部分患者經(jīng)過適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟∏槟艿玫礁纳坪途徑狻７幫瑫r要求患者生活規(guī)律，避免過度緊張、各種刺激和吸煙，避免使用麥角堿及腎上腺素等藥物。防止手外傷，避免誘發(fā)或加重血管收縮的因素，注意手保暖及適度的指趾活動，應(yīng)經(jīng)常使用凡士林、抗生素軟膏和尿素脂等外用藥保護(hù)皮膚。注意勞逸結(jié)合，增加營養(yǎng)、進(jìn)高蛋白、高能量飲食。

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