金哲教授治療卵巢儲備功能下降臨證經驗擷精

佟慶 黃海濤 李云波

卵巢儲備功能下降(decreased ovarian reserve，DOR)的診斷目前尚無統一標準。臨床診斷主要依據癥狀表現包括:月經周期改變、月經量少、不孕等;結合生殖內分泌激素測定:10 ⅠU/L ＜血清基礎FSH ＜40 ⅠU/L，抗苗勒管激素下降等。可以認為DOR 是卵巢早衰的前期表現，若進一步發展，將導致卵巢早衰。目前對于此類疾病的治療，西醫主要采用激素替代療法(hormone replacement therapy，HRT)。對于有生育要求者則配合HRT 應用促排卵、輔助生殖技術等，但往往效果不盡人意。

金哲教授，北京中醫藥大學博士生導師，北京市級第四批、國家級第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫婦科教研工作40 余年，對DOR 的認識與診治有其獨到、深刻的見解。筆者有幸在金哲教授身邊隨診學習，現將該病證的“金氏診治思路”總結如下，以資借鑒。

1 證候以腎虛肝郁多見

卵巢儲備功能下降，臨床多見月經周期異常、經量減少或停閉、不孕等。中醫學中根據本病常見癥狀，可歸屬于月經先期、月經后期、月經過少、不孕癥等范疇。腎藏精主生殖，腎氣盛，天癸至，任通沖盛，血海按時滿溢，月事以時下。《醫學正傳》中提到:“月經全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸。”《脈經》中也提到“經水少”的原因在于“亡其津液”。《圣濟總錄》云:“婦人所以無子，由沖任不足，腎氣虛寒故也。”由此可見，月經孕產關鍵責之于腎。若腎虛、沖任不足、血海虧虛，則導致以上諸證。DOR 患者的卵巢功能低下，臨床表現除了月經改變，往往伴隨潮熱汗出、心煩失眠、抑郁或易怒、陰道干澀等絕經前后諸癥的常見癥狀。因此金哲教授認為，其病因病機既要考慮到腎虛、沖任不足、血海虧虛，也要考慮到腎之陰陽失調，治療時以調和腎之陰陽為要。此外，肝腎同源，腎精與陰血的不足往往導致肝失于滋養而見肝氣郁結，加之長期工作壓力及不孕等帶來的生活壓力，使肝的疏泄功能失調，絕大多數病人表現出煩躁、抑郁等情志異常。綜上，金師認為本病實以腎虛肝郁證多見。

2 滋補肝腎，用藥平和

金哲教授認為，本病治療以補腎為根本。腎陰、腎陽又稱元陰、元陽，主潤養溫煦。《素問·靈蘭秘典論》“腎者，作強之官，伎巧出焉”，《傅青主女科》提到“經水出諸腎”，《臨證指南醫案》也提到“經水跟于腎，旺于沖任”，只有腎之陰陽充盛，才能主導、調控沖任，而產生月經，維護生育功能。其方法則根據患者辨證不同，或滋補腎陰、或溫補腎陽、或陰陽雙補，使腎之陰陽平衡。補腎填精，涵養癸水，維護陰血貫穿始終。同時注重腎與肝的關系:肝腎乙癸同源，二藏同居下焦，精血互用，故治療時多以肝腎同補，李中梓曰:“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝……”對于疏肝解郁，金哲老師不主張用柴胡、陳皮、沉香、香附等辛燥之品，恐其竭肝陰，而反傷陰血，喜用一些養血柔肝的藥物，如白芍、熟地、枸杞子、桑葚子、首烏藤、郁金、月季花等，滋水以涵木。正如《類證治裁》所言:“肝為剛臟，職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和。”尚要知曉五臟之生克制化關系，疾病日久可損及多臟。如肝郁克脾，而見脾虛;腎陰不足，心火偏亢，而見心腎不交等。老師臨證時，每每根據患者兼證，佐以健脾和胃，以后天補先天，助氣血之生化，常用白術、茯苓、山藥、薏苡仁等;或清心安神，常用蓮子心、遠志等。用藥皆當“以平為期”，健脾不過于辛散，清心不過于苦寒，避免重傷氣血。注重滋補肝腎與調和氣血兼顧，虛者平補而不滋膩，實者疏導而不妄瀉。

3 把握好“養”與“促”的關系

金哲老師認為，調經實為調理氣血，正如《傅青主女科·調經》所載“不損天然之氣血，便是調經之大法”，還需順應女性月經周期，把握好“養”與“促”的關系。所謂“養”，具有三重含義:養卵泡，如養花之育種;養內膜，如養花之培土;養氣血，如養花之施肥。而所謂“促”，也有二重含義:調理氣血之運以促進卵子成熟;調暢氣機之動以促進卵子排出。“養”需以“調經”為基礎，是“促”的前期準備階段。腎氣之恢復、精微物質之儲備、陰陽之轉化均非一蹴而就，故調養準備時間較長，且貫穿治療始終，常以3 個月為1 個療程。而“促”則需要把握時機，當氤氳之時，氣血陰陽變化急驟，在準確辨證前提下，及時施藥促進卵子順利排出。金哲老師即是巧妙地把握“養”與“促”的特點，決不機械化在月經第5 天應用促排卵藥物，而是抓住促排卵最佳時機，發揮中西醫結合優勢。常以中藥調經促孕，改善體質，調整機體內分泌狀態，奠定一定的基礎，在腎氣充足、沖任充盛的前提下，再應用中藥溫經通絡或西藥促排卵，明顯提高了促排卵成功率及其受孕率，并減少了卵巢過度刺激、多胎妊娠等并發癥的發生。

4 典型醫案

患者，女，32 歲，于2014年2月10日因月經提前4 天就診。患者平素月經規律，6 ～7/30 天，量中。2010年9月調換工作，精神壓力大，周期逐漸縮短，20 ～25 天一行，血量減少。末次月經2014年1月24日，帶經3 天，量少、色淡黯、有血塊，腰酸痛。2014年1月查卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)18.66 mⅠU/mL，黃體生成素(luteinizing Hormone，LH)7.39 mⅠU/mL，雌二醇(estrodiol2，E2)3.14 pg/mL，服中藥未見改善，偶有潮熱汗出，乏力，帶下少，面色暗黃，脫發，二便調，舌暗紅，苔膩，舌心無苔，脈細弦滑。近1年未避孕而未孕，愛人精液常規檢查正常。考慮西醫診斷:卵巢儲備功能下降。中醫診斷:月經先期。辨證:腎虛肝郁。治以補腎疏肝，活血祛濕。處方:菟絲子15 g、女貞子15 g、枳殼10 g、白扁豆10 g、冬瓜皮15 g、大腹皮10 g、丹參10 g、月季花6 g、郁金5 g、白術10 g、茯苓10 g。14 劑，水煎服。二診時，末次月經2014年3月15日，帶經3 天，量少。患者主訴，藥后乏力、潮熱好轉，二便調，白帶少量;舌苔白，脈沉滑。處方:女貞子15 g、桑葚子12 g、熟地10 g、續斷15 g、首烏藤15 g、合歡皮10 g、丹參10 g、月季花6 g、百合10 g、枳殼10 g、白術15 g、茯苓12 g、生麥芽12 g。14 劑，水煎服。三診時，末次月經2014年5月10日，經前BBT 上升12 天，pmp 2014年4月12日。舌淡暗，脈細弦滑。2014年5月12日(月經第3天)復查激素:FSH 9.26 mⅠU/mL;LH 6.31 mⅠU/mL;E223 ng/mL。處方:浮小麥12 g、旱蓮草12 g、首烏10 g、丹參10 g、枳殼10 g、阿膠珠12 g、月季花6 g、生甘草5 g、百合12 g、女貞子15 g、鉤藤10 g、桔梗10 g、川芎5 g。

按 女子陰常不足，首診中詢問病史，患者情志不舒，肝郁化熱，熱傷陰血，故月經量少;熱迫血妄行，又肝郁克脾，統攝無權，故致月經先期;肝腎同源，脾虛后天不足，先天失養，腎虛不孕;腰為腎之腑，腎虛腰酸;脾虛氣血生化乏源，發為血之余，血虛無以濡養，故見脫發;氣虛無力推動血液運行，日久生瘀，故經血色淡黯有血塊;脾運失健，濕濁內生，故見舌苔厚膩;舌心無苔為陰傷之象，脈弦細滑為腎虛肝郁夾濕之征。故本病位及肝脾腎三臟，病性為本虛標實。首診為防止滋膩之藥加重患者體內濕瘀之邪，故特在用藥時，以枳殼、白扁豆、冬瓜皮、大腹皮等除濕，丹參、月季花、郁金化瘀解郁，兼顧標證;白術、茯苓健脾利濕，菟絲子、女貞子補腎之陰陽以治其本。二診濕邪漸化，增加補腎健脾、養血柔肝之品。方中生麥芽獨具特色，既可健脾消積，又可疏肝理氣。《醫學衷中參西錄》中云:“大麥芽，能入脾胃，消化一切飲食積聚，為補助脾胃之輔助品，若與參、術、芪并用，能運化其補益之力，不至脹滿，為其性善消化，兼能通利二便，雖為脾胃之藥，而實善舒肝氣。夫肝主疏泄，為腎行氣，為其力能舒肝，善助肝木疏泄以行腎氣……”《本草求原》中記載:“凡麥……得升之氣，達肝以制化脾土，故消導。凡怫郁致成膨脹等證用之甚妙，人知其消谷而不知其疏肝也。”三診時患者月經周期已正常，復查激素水平也已恢復正常，療效顯著，但尚需鞏固治療。桔梗入肺經，有開宣肺氣、化痰之功，又肺朝百脈，主宣發肅降，通調水道，使氣血暢達，則郁、瘀盡去，新血得生;同時肺主皮毛，患者面色失潤澤、脫發也可從肺而治。