從脾胃虧虛論治類風濕關節炎

李明曦 侯秀娟 馬俊福 朱躍蘭

類風濕關節炎是一種關節和關節周圍組織的非感染性慢性炎癥。《醫學入門》云“痹者，氣閉塞不通流也，或痛癢，或麻痹，或手足緩弱”、《濟生方》說“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”、《類證治裁·痹癥》曰“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風濕寒乘虛內襲。正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”。目前該病患者依從性較差，有研究顯示其主要原因是患者認為西藥副作用大、藥品價格昂貴，其次是患者受其文化程度、經濟情況及虛假廣告等影響［1］。中醫從疾病整體出發，辨證論治，三因制宜，有其優勢所在，目前更多患者趨向于接受中西醫結合的治療。本文從脾胃虧虛與類風濕關節炎的發生發展關系探索其中醫治療。

1 脾胃的生理功能

脾胃位于中焦在隔之下，主運化、升清和主統血，為氣血生化之源，機體生命活動的維持和氣血津液的化生有賴于脾所運化的水谷精微，脾的運化水谷精微功能旺盛，則機體的消化吸收功能才能健全，才能為化生精、氣、血、津液提供足夠原料，使臟腑、經絡、四肢百骸，以及筋肉、皮、毛等組織得到充分的營養。反之，若脾的運化水谷精微功能減退，則機體的消化吸收機能亦因此而失常，故說脾為氣血生化之源，乃為后天之本。金元時期李杲突出地強調了脾胃在生理、病理方面的重要作用，指出“諸病從脾胃而生”，而對于痹證，明確地指出是脾病的結果，表明脾病與痹證之間確是存在著密切的聯系。現代很多醫家也從脾胃虧虛論治該病，蔣紅［2］認為類風濕關節炎虛證以脾胃虛弱為先，后期以氣血虧虛、肝腎不足為主;實證以痰濕壅盛為主，瘀血痹阻關節經絡為病機關鍵，在治療上注重調理脾胃，以活血通絡法則貫穿于治療始終。李微［3］通過分析脾胃功能與風濕病的特點，認為風濕病是否發生與脾胃功能的正常與否密切相關，表現在脾主肌肉和脾虛生濕兩個方面。孫素平等［4］認為風濕病屬中醫學痹病范疇，其發病及中醫證候與脾胃關系密切，中西藥長期治療過程中亦易損傷脾胃，因而治療風濕應重視顧護脾胃。

2 脾胃功能失調在類風濕關節炎發病中的作用

2.1 脾胃虧虛導致營衛失調

2.1.1 衛氣不固，外邪入中 《素問·痹論》曰“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”、“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣盛者為行痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹也”。《中藏經》中也有論述:“痹者，風寒暑濕之氣，中于臟腑之為也。”外邪之所以能夠入侵人體，根本原因在于衛氣衰弱，無力抵抗邪氣。衛氣可使肌膚腠理致密，以抵抗外邪入侵，明代孫一奎說:“衛氣者，為言護衛周身……不使外邪侵犯也。”而機體衛氣組成則是由脾胃化生的水谷精微中最慓疾滑利的部分所生，正如《素問·痹論》所說“衛者，水谷之悍氣也”。故脾胃虧虛，運化失司，衛氣無所化生，致使衛表不固、腠理疏松，風寒濕熱等外邪乘虛而入，流注筋脈肌骨，閉阻血脈而成痹癥。黃穎［5］認為外邪侵襲是類風濕關節炎發病的重要因素，馮興華亦認為邪氣痹阻是類風濕關節炎發病的主要病機［6］。

2.1.2 營陰乏源，氣血不足 《內經》在論述痹證的發病機制時指出“血氣皆少，感于寒濕，則善痹骨痛”、“血氣皆少，……善痿厥足痹”。營陰是由脾胃化生的水谷精微中最精專柔和、最富有營養的部分所生，《素問·痹論》:“榮者，水谷精微也。”營氣則是化生血液的物質基礎，《靈樞·邪客》有“榮氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”之說，且為血中之氣，行于脈中，循脈上下，布散周身，濡養全身臟腑、經絡等組織器官。若脾胃虧虛，水谷精微不得運化布散，則營陰乏源，氣血生化不足，不能灌注血脈，筋骨失養，不榮則痛，而成痹證。

營氣柔和，主內守而屬陰;衛氣剛悍，主為外而屬陽，營陰與衛陽須相互配合，協調共濟，才能發揮各自正常的生理功能，因此脾胃虧虛導致的營衛失調是本病發生的重要機制。郭齊等［7］認為，本病因臟腑氣血不足，營衛失調，外邪乘虛而入，著于筋脈之間而發病。

2.3 脾胃虧虛導致痰瘀互結

《類證治裁·痹證論治》中云“久痹不愈，必有濕痰敗血瘀滯經絡”，《臨證指南醫案》中提出“久病入絡”之說，曰“風寒濕三氣合而為痹，經年累月，外邪留著，氣血俱傷，其化為敗癖凝痰，混處經絡”。脾為生痰之臟，虛則不能運化水液，液停滯于體內則形成痰。痰隨氣升降流行，而滯臟腑，滯筋骨皮肉，滯經絡，從而影響氣機運行;氣為血之帥，氣能行血，繼而形成瘀血內阻。痰瘀互結，停留于筋骨關節，不通則痛，形成痹癥。瘀血與痰濁既是機體在病邪作用下的病理產物，又是機體進一步病變的因素，日久失治，以致病情纏綿難愈。薛軼燕等［8］認為類風濕關節炎的病因病機是“痰瘀互結，痹阻經絡”，提出了“痰瘀同源”之說，痰瘀必然存在于類風濕關節炎發病之始末。唐先平等［9］認為盡管正氣虧虛為類風濕關節炎之本，但由于痰瘀既是該病的致病因素，又是其發病過程中的病理產物，故痰瘀貫穿于該病的整個發病過程。

2.4 脾胃虧虛導致肝腎功能失調

脾為人后天之本，腎為人先天之本，腎中的精氣有賴于水谷精微的充養，才能不斷成熟。脾主生血，肝主藏血，脾氣旺盛，生血有源，統血有權，才能使肝血充足，藏瀉有度，因此脾虛最終可導致肝腎功能失調。腎主骨，藏精，主司運動，腎精氣充盛，骨骼得養，堅韌有力;肝主筋，連屬關節肌肉，絡綴形體，主司關節運動，肝血充盈，筋才能得到充分的濡養。若脾胃虧虛，腎精匱乏，肝血空虛，則見筋爪失營、腱膜不韌、骨髓失充、骨質不堅，而發為痹癥。《中藏經·論骨痹》曰“骨痹者，乃嗜欲不節，傷于腎也”，《幼科全針》中說“痹者，內因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也”，皆說明了本病的發生與肝腎虧虛有關。周曉平［10］亦認為肝腎稟賦異常為本病發病的關鍵，安莉萍等［11］認為臨床上通過應用補肝益腎兼祛邪通絡之法使精血得養、骨髓得充，可起到阻止類風濕關節炎骨損傷的作用。

綜上所述，脾胃虧虛可造成營衛失調，外邪入中，氣血虧虛，痰瘀互結，肝腎失調，從而使經絡受阻、筋骨失養、氣血運行不暢，不通則痛、不榮則痛，故出現肌肉、筋骨、關節疼痛、麻木、屈伸不利等癥狀。所以痹癥的本質為本虛標實，主要責之脾胃虧虛，張琪教授認為正氣虧虛是痹證發生的基本條件［12］，劉健［13］亦認為類風濕關節炎發病的根本因素為脾胃虛衰，正如《素問·百病始生》所說“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其生形，兩虛相得，乃客其形”。

3 辨證論治

在辨證分型上要以脾胃虧虛為基本證型，正如《素問·太陰陽明論》曰“四肢皆稟氣于胃而不得至經，必因于脾乃得稟。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋脈肌肉皆無氣以生……”，因而，治療上主要以健脾益胃為基礎，可選用六君子湯化裁，再根據其他癥狀加減治療。婁多峰教授運用“虛邪瘀”理論辨證［14］，分別采用扶正、祛邪、通絡的治則，并抓住正虛這一決定因素對類風濕關節炎進行論治。或兼感受外邪，如風濕痹阻，可選用防風湯加減;寒濕阻滯，可選用烏頭湯合術附湯加減;風濕熱痹，可選用白虎加桂枝湯合宣痹湯加減;寒熱錯雜，可選用桂枝芍藥知母湯加減;或兼氣血虧虛，可選用八珍湯合桃紅四物湯加減;或兼痰瘀互結，可選用雙合湯加減;或兼肝腎不足，可選用獨活寄生湯加減。

痹證常遷延日久不愈，邪氣久羈，循經入骨，氣血凝滯不行，變生痰濕瘀濁，經絡閉塞不通，非草木之品所能宣達，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能濁去凝開，氣血通和，經絡暢通，除深伏之邪。故蟲類藥物的使用對于頑痹很重要，朱良春［15］常選用咸溫之蘄蛇祛風通絡，寒濕甚者尤宜;化熱者，用地龍;夾痰者用僵蠶;夾瘀者，用土鱉蟲;痛甚者，用全蝎或者蜈蚣;經脈拘攣活動不利者，用炮山甲。頑痹日久必然耗傷正氣，脾胃位于中焦，是氣機中心，首當其沖受到牽連，故在使用蟲類藥物的同時亦要首先扶助脾胃之正氣，重視脾胃虧虛的病機特點。

4 結語

脾屬中央，表里于胃，澆灌四旁，為人體氣機升降之樞紐，生理活動之中心，脾胃虛弱是類風濕關節炎發病的主要內在原因，是本;風寒濕邪氣是導致類風濕關節炎發生的外在原因，是標;而痰瘀濕毒是導致類風濕關節炎發生的直接原因。正如東垣老人所說“脾病，體重節痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”、“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕”，可見脾胃虧虛與類風濕關節炎的關系，故平時要注意補益脾胃，顧護后天之本，才可使“正氣存內，邪不可干”。

［1］余菊，林征，張育，等.類風濕關節炎患者治療依從性及其影響因素分析［J］.實用臨床醫藥雜志，2013，12(18):75-77.

［2］蔣紅.從中醫理論探討類風濕關節炎發病機制［J］.中國中醫急癥，2006，15(6):626-628.

［3］李微.風濕病的脾胃調護［J］.中國醫療前沿，2007，1(1):83-84.

［4］孫素平，趙恒立.風濕病治療應重視顧護脾胃［J］.山東中醫雜志，2008，27(8):509-511.

［5］黃穎.中醫對類風濕關節炎病因病機的認識［J］.遼寧中醫藥大學學報，2007，9(4):36-37.

［6］馬曉晶，何夏秀，馮興華.馮興華教授治療風濕病學術思想［J］.世界中西醫結合雜志，2011，6(8):654-655.

［7］郭齊，白晶，王蕊，等.類風濕關節炎中醫治法探討［J］.中華中醫藥雜志，2010，25(3):418-420.

［8］薛軼燕，蘇勵，田雨，等.從痰瘀互結論治類風濕關節炎經驗［J］.河北中醫，2011，34(3):371-373.

［9］唐先平，胡蔭奇.“痰瘀相關”與類風濕關節炎［J］.中華中醫藥雜志，2005，20(3):173-176.

［10］周曉平.類風濕關節炎病因病機新探［J］.光明中醫，2010，25(11):2106.

［11］安莉萍，彭燕霞.補益肝腎法為主治療類風濕關節炎進況［J］.中國康復理論與實踐，2008，14(2):159-161.

［12］梁光宇，王立范.國醫大師張琪教授治療痹證經驗［J］.中醫學報，2011，26(5):554-555.

［13］劉健.風濕病中醫臨床思維［J］.中醫藥臨床雜志，2010，22(9):753-761.

［14］李滿意，婁玉鈐，楊林江.婁多峰教授治療類風濕關節炎經驗總結［J］.風濕病與關節炎，2013，2(7):45-49.

［15］張醒民，王志禎，劉旭東.風濕病中醫經驗集成［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2010:3-4.