妊娠性癲癇繼發(fā)HELLP綜合征搶救成功1例

李曉慶

（貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)550002）

妊娠期癲癇發(fā)作可誘發(fā)子癇前期，而子癇前期最嚴(yán)重并發(fā)癥為HELLP綜合征，若不及時(shí)診斷及處理，病死率極高。

1 病史摘要

患者28歲，平素月經(jīng)規(guī)律，LMP：2014.02.09，孕期定期產(chǎn)檢，因妊娠34周加5d，自覺(jué)皮膚瘙癢半月，考慮“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征”入院。入院后 查 血 生 化：ALT 85U／L，AST 73U／L，TB 86.5μmol／L，TBIL13μmol／L，尿酸487U／L；血常規(guī)：Hb 112g／L，PLT 238×109／L；凝血機(jī)制：Flag 4.31g／L，PT 9.2，APTT 23.9；尿蛋白（－）。給予熊去氧膽酸、茵陳湯，丁二磺酸腺苷蛋氨酸，地塞米松促胎兒肺成熟等處理，每日監(jiān)測(cè)血壓，均為110～120／74～84mmHg之間。入院后第8天患者與家人爭(zhēng)吵后突發(fā)精神異常，查體見(jiàn)患者攣縮側(cè)臥于病床，雙手緊握，面露恐懼感，意識(shí)尚存，呼之能應(yīng)，對(duì)答不切題，立即心電監(jiān)護(hù)測(cè)BP 110／60mmHg、P 85次／min、R 22次／min、SPO298%，追問(wèn)患者家屬均否認(rèn)有類(lèi)似精神病史、癲癇及吸毒史，約20min后再次出現(xiàn)上述表現(xiàn)，同時(shí)伴有面色青紫，流涎，呼之不應(yīng)。給予安定鎮(zhèn)靜后觀察患者抽搐癥狀好轉(zhuǎn)，意識(shí)恢復(fù)，對(duì)答不切題，約2h后再次出現(xiàn)煩躁，繼而四肢抽搐攣縮，呼之不應(yīng)，測(cè)BP 141／94mmHg、P 100次／min、R 22次／min、SPO298%，留置尿管引出尿液為淡血性，患者神志呈昏睡狀，刺激可定位，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑約3.0mm，雙側(cè)對(duì)光反射靈敏，給予安定50mg＋乳酸鈉林格液500mL持續(xù)靜滴，甘露醇125mL靜滴脫水，監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)于140～155／94～105mmHg之間。綜合患者表現(xiàn)考慮為妊娠合并癲癇，繼而誘發(fā)子癇前期，目前孕周35周加4d，現(xiàn)病情危重，若繼續(xù)妊娠母、兒死亡風(fēng)險(xiǎn)均較大，有產(chǎn)科終止妊娠指征，立即急診剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入后夜間再次出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，全身抽搐、意識(shí)喪失，給予丙泊酚鎮(zhèn)靜等對(duì)癥處理后癥狀消失，血壓維持于140／86mmHg左右，T 37.5 ℃、P 124次／min、R 20次／min、SPO298%，持續(xù)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸中，神志清楚，呼之能點(diǎn)頭，四肢不能遵醫(yī)囑活動(dòng)，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，子宮平臍水平。術(shù)后復(fù)查凝血機(jī)制回示纖維蛋白原量進(jìn)行性下降，最低達(dá)1.16g／L，3P（－），凝血酶原時(shí)間及部分凝血活酶時(shí)間正常范圍，血常規(guī)提示血紅蛋白及血小板進(jìn)行性下降，血紅蛋白最低達(dá)71g／L，血小板最低達(dá)26×109／L，血生化示：ALT 62U／L、AST 130U／L，LDH 1 736U／L，TBIL 36.9U／L，ALB 18.5g／L；外周血細(xì)胞形態(tài)檢查見(jiàn)少許破碎紅細(xì)胞。術(shù)后經(jīng)對(duì)癥治療后肝酶，凝血機(jī)制及血小板，血紅蛋白低均好轉(zhuǎn)。術(shù)后口服左旋氨氯地平緩釋片控制血壓、丙戊酸鈉緩釋片控制癲癇，未再次發(fā)作抽搐，血壓控制于140／90mmHg左右，病情穩(wěn)定后出院，出院診斷為妊娠性癲癇，HELLP綜合征。出院后3個(gè)月電話(huà)回訪(fǎng)告知未再次出現(xiàn)抽搐，當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院復(fù)測(cè)血壓正常。

2 討 論

某些婦女一次或數(shù)次的癲癇發(fā)作僅出現(xiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期，并無(wú)妊娠期高血壓或其他可找到的病因，這種發(fā)作稱(chēng)為“妊娠性癲癇”，約占妊娠癲癇婦女的13%［1］。應(yīng)對(duì)患者的病情及診斷進(jìn)行初步鑒別，若合并妊娠期高血壓疾病時(shí)，應(yīng)鑒別抽搐是癲癇發(fā)作還是子癇。該患者孕期監(jiān)測(cè)血壓并無(wú)高血壓，抽搐發(fā)作前多次與家人發(fā)生爭(zhēng)吵，情緒激動(dòng)后出現(xiàn)抽搐發(fā)作，起病較急且發(fā)作前無(wú)明顯頭暈眼花等自覺(jué)癥狀，但抽搐后短時(shí)間內(nèi)繼發(fā)血壓升高，在該患者上增加了醫(yī)務(wù)人員診斷的難度。該患者雖發(fā)作時(shí)不伴有口吐白沫表現(xiàn)，但結(jié)合患者孕期無(wú)妊娠期高血壓病史，無(wú)水腫，蛋白尿，且發(fā)作前無(wú)明顯頭暈眼花等前驅(qū)癥狀，并且發(fā)作后2次測(cè)血壓均為正常范圍，因此考慮抽搐原因?yàn)榘d癇，繼發(fā)子癇前期。

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，占重度子癇前期的10%～20%，大多發(fā)生于產(chǎn)前，約30%發(fā)生于產(chǎn)后［2］。患者癥狀多不典型，無(wú)明顯特異性臨床癥狀，表現(xiàn)為頭暈、眼花、上腹部疼痛、惡心、嘔吐等非特異性癥狀，確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血管內(nèi)溶血、（2）肝酶升高、（3）血小板減少。患者術(shù)前出現(xiàn)癲癇抽搐后繼發(fā)子癇前期，術(shù)中出血不多，子宮收縮好，排除DIC可能后，根據(jù)血紅蛋白及血小板進(jìn)行性下降（血小板最低降至25×109／L），肝酶、乳酸脫氫酶明顯升高，因此高度懷疑妊娠期高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥HELLP綜合征，行外周血細(xì)胞形態(tài)檢查見(jiàn)少許破碎紅細(xì)胞，考慮血管內(nèi)溶血，綜合以上特點(diǎn)支持診斷HELLP綜合征。

HELLP綜合征發(fā)病機(jī)制目前暫不明確，但作為產(chǎn)科醫(yī)生需要充分了解HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，若妊娠期高血壓患者術(shù)后出現(xiàn)血常規(guī)，凝血機(jī)制等改變應(yīng)予以重視，積極復(fù)查追蹤相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)，做到早診斷，早處理，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥危及患者生命。

［1］ 陳穗蘭.妊娠特發(fā)性癲癇2例［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（8）：464.

［2］ 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.8版.北京：人民出版社，2013：3.