李孔定教授四逆散臨證新用述略

官菊梅 高鋒 安雪梅 高玉娟 高永翔

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李孔定教授四逆散臨證新用述略

官菊梅 高鋒 安雪梅 高玉娟 高永翔

張仲景四逆散是辨治肝郁氣滯的重要基礎方。李孔定教授長期臨床實踐中對四逆散的運用獨具匠心，在辨治中重視調暢氣機，常教導學生注意調理肝脾在治療疾病中的重要性，尤擅長活用古方治療多種病證。李教授認為運用四逆散不能局限于某一病變的部位或癥狀表現，只要審明病變病機存在氣機郁滯、肝脾不和證候，即可選用此方。本文僅對李孔定教授以四逆散加減化裁的新方治療膽腎結石、小兒疝氣、乳腺增生等病證的經驗作一簡介。

李孔定； 四逆散； 二金排石湯； 完疝湯； 消核湯

已故名醫李孔定教授是全國第一、二批繼承名中醫學術經驗導師，四川省首屆十大名醫之一。李教授從事中醫教研工作60余年，熟諳中醫經典，臨床經驗豐富。臨證之時，守常達變，辨證識機，擅長以古方為基礎，化裁而成新方以治療多種病證，每獲良效。筆者不揣淺陋，將李教授生前臨證運用四逆散經驗總結如下。

四逆散是仲景名方，應用甚廣，是疏肝法的鼻祖之方。四逆散原出《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本方由柴胡、芍藥、枳實、甘草4藥組成。方中柴胡疏肝解郁，和暢氣機；芍藥養陰柔肝，緩急和血，與柴胡一散一收，助柴胡以條暢肝膽，又無傷陰之弊；枳實行氣破滯，調中焦之運化，偏于降泄，柴胡理氣偏于升散，二藥一升一降，加強疏肝調氣之功，以利氣機流行；甘草調和諸藥，又可補益脾土，配以芍藥，可益氣補血，緩急舒攣，和營止痛；諸藥辛以解之，苦以瀉之，酸以收之，甘以養之和之，共奏疏肝解郁、調理肝脾、和中緩急之功，是辨治肝脾氣郁證的重要基礎方，因其組成的特殊性可主導其辨治諸多疾病[1]。后世醫家在此方基礎上創立了疏肝健脾之逍遙散，調肝氣解血郁之柴胡疏肝散，在養血柔肝的基礎上疏肝，在健脾益氣的前提下調肝，使疏肝理氣不傷肝體，扶脾益氣以助肝之調暢。此外暖肝煎、加味烏藥湯、天臺烏藥散、一貫煎、金鈴子散等都以疏肝理氣為基本法則[2]。李孔定教授認為“肝主疏泄”具有疏通調節全身氣機功能；而脾胃是全身氣機的樞紐，肝脾同調，進而達到調暢全身氣機之功。臨床中常靈活應用四逆散 “散斂并用，升降并施，肝脾同調” 之配伍特點調暢全身氣機，用于治療膽腎結石、小兒疝氣、乳腺增生等病證，療效甚佳，介紹如下。

1 四逆散合二金排石湯加味治療膽腎結石

驗案舉例：患者，男，54歲。因腰部兩側脹痛不適2周余，在某醫院經肝膽B型超聲(簡稱B超)檢查，示膽囊縮小，膽囊壁增厚，膽結石來診。診見患者體胖，精神欠佳，口干苦，不思飲食，大便干燥，2～3天一行，小便黃赤，煩躁易怒。舌暗紅苔白厚，脈緩。證屬肝膽濕熱。治宜清熱瀉下、理氣止痛。予疏肝解郁 “四逆散”加減后用于治療。處方：柴胡30 g、赤芍30 g、枳實15 g、白術50 g、雞內金15 g、海金沙包30 g、金錢草120 g、知母30 g、大棗30 g、郁李仁15 g、泡參50 g。7劑，每天1劑，水煎分兩次溫服。并囑其暢情志，節飲食。二診訴服上方后自覺小便有泥沙樣結石排出，復查肝膽B超示膽囊內多發性膽固醇沉著點已減至8粒。停藥則大便仍燥。舌暗紅苔薄白潤，脈緩，守方為丸調治。處方：柴胡50 g、赤芍150 g、枳實50 g、南沙參150 g、白術200 g、雞內金50 g、海金沙包100 g、金錢草200 g、郁李仁50 g、小茴50 g、 茵陳150 g、大棗100 g。共為蜜丸，每次服10 g，每天3次，飯前服。服藥后復查B超示已無膽固醇沉著。

按 膽石癥是臨床常見病、多發病。中醫認為，結石的形成與外邪內侵、七情不舒、肝氣郁結，脾失運化等原因導致肝膽失于疏泄、氣血瘀滯、濕熱蘊結、令膽汁濁而不清，瘀積日久成石[3]。肝膽相表里，治膽病需疏肝氣、解肝郁、利膽氣。李教授認為本病以肝失條達為根本，以疏肝解郁之四逆散為基礎方加減治療膽結石，即取其調暢氣機，緩急止痛之效用。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故方中加入南沙參、白術、大棗一方面補益脾氣；另一方面可加強推蕩之力，助結石排除。配伍金錢草、海金沙、雞內金，加強溶石排石之功。諸藥相伍，清、疏、利、通為主，貫穿始終，促使炎癥吸收，膽道括約肌松弛，增加膽汁排出，使結石隨之而下，以達治療目的。

膽結石患者主要表現為持續性右上腹疼痛，陣發性絞痛，疼痛可放射到右肩背部。腎結石則主要表現為突發的絞痛，呈陣發性，沿輸尿管向下腹部、外陰部、大腿內側放射。結石的部位雖不同，然膽與膀胱均屬六腑，腎盂、輸尿管與膀胱相連，以通為用，故亦可歸屬于六腑。“六腑以通為用，以降為順”，由于六腑氣機郁滯，膽汁或尿液排泄不暢而成結石，如周嶸認為腎中結石，腎氣必然郁滯[4]。然肝足厥陰之脈，上腘內廉，循股陰…，…抵小腹，挾胃屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋。故以經絡循行部位而言，膽腎結石的疼痛部位，與肝經循行部位相符。故李師以四逆散為基礎方加減治療膽腎結石，諸藥合用，正中病機。

2 完疝湯治療小兒疝氣

驗案舉例：患兒，男，1歲4月。因發現“右側陰囊包塊1年2月”來診。伴見納少，大便初硬后溏。苔白厚，指紋不顯。證屬為氣虛下陷，肝氣不疏。宜益氣固脫，疏肝理氣。方以四逆散為基礎加入補氣升提之品。處方：柴胡10 g、白芍12 g、枳實6 g、白術20 g、黃芪12 g、黃芩10 g、麥芽15 g、雞內金10 g、荔枝核10 g、火麻仁10 g、鐵線草15 g、甘草3 g、五味子6 g。7劑，水煎服，每天1劑。囑其忌生冷、忌甜食。二診時訴服前方食欲增強，疝氣不作。大便已不燥。擬原方加減進之。處方：柴胡6 g、白芍10 g、枳實6 g、白術12 g、黃芪12 g、知母10 g、山藥12 g、五味子5 g、荔枝核10 g、雞內金10 g、山楂10 g、麥芽15 g、甘草2 g、鐵線草15 g。服此方9劑，疝氣痊愈。

按 小兒疝氣多屬易復性腹股溝疝，由于小兒腹肌薄弱，腸袢經過腹股溝進入陰囊，形成一側陰囊腫大，常于幼兒哭泣、咳嗽、跑跳后出現，平臥時常腫塊可變小或可自行回納。臨床上常因家長發現小兒一側陰囊腫物而就診。腸袢下陷入陰囊，當屬于脾氣不升，中氣下陷，故治當從脾。張子和謂: “諸疝關于厥陰……蓋厥陰與沖任督俱會于前陰也。”而足厥陰肝之經脈循股陰入毛中，過陰器，抵小腹，故就病位而論，疝氣又與肝密切相關。本例患兒病由脾氣虧虛，中氣下陷，導致氣機郁滯，肝氣不疏，氣陷為本，氣滯為標。李師治療疝氣從肝脾著手，以四逆散為基礎方加入補氣升提之品創制完疝湯。方中加入黃芪、甘草、萱草根益氣升提，且萱草根其氣微香，具解郁之效，荔枝核、黃芩苦辛通降，以治氣滯，五味子酸收斂氣，以固即升之臟。鐵線草為綿陽地產草藥，具升提之功，用于治療小兒疝氣有良效，為李師經驗用藥。臨床用之，屢用屢驗。

該患者疝氣為肝脾不調, 氣滯腹脹不解, 故不時逼小腸下墜入腹股溝和陰囊。方用四逆散柔肝和脾以利疏運之機；重用黃芪升陽舉陷以固下元；小茴香、當歸、金鈴炭行氣活血。外用小茴香、食鹽袋包扎腹股溝, 內外調治以利腹股溝孔洞的愈合, 免其手術之苦。

3 自擬消核湯治療乳腺小葉增生

驗案舉例：患者，女，33歲。因發現雙側乳房大小不等包塊1年余來診。包塊質硬，輕觸即痛，經紅外線檢查診為“乳腺小葉增生”。伴見月經量少，色黯，2日即凈。余無不適。舌暗紅，苔白厚，苔厚為夾濕之象，脈弦細。證屬氣滯血瘀而成包塊。治當疏肝行氣，活血化瘀，兼以通絡。消核湯治之。處方：柴胡15 g、赤芍30 g、當歸12 g、川芎15 g、香附15 g、陳皮12 g、橘核30 g、蜂房15 g、僵蠶12 g、蒼術15 g、黃芩15 g、甘草5 g。服6劑后復診，訴包塊疼痛明顯減輕，服藥期間月經來潮，經量較前增多。苔轉薄白，為濕邪已除，以原方繼服。守方治療2月余，包塊逐漸消失，月經正常。

按 乳腺增生以乳房疼痛和局部包塊為主要臨床表現，屬中醫學“乳癖”范圍。是婦女常見病、多發病之一。憂思氣結則傷肝，肝氣不舒則血行不暢，血瘀復又阻礙氣機，如此氣滯血瘀互為因果，乳房乃肝胃經絡所過之處，乳房經絡阻滯，因而出現疼痛和局部包塊。治療時當疏肝行氣，活血通絡。李教授法四逆散之意，自擬消核湯治之。方中用柴胡疏肝理氣；以赤芍易白芍而涼血化瘀止痛；以香附代枳實，佐橘核以疏理肝氣；即用四逆散之“散斂并用，升降并施”的組方特點而實現暢調全身氣機；加當歸、川芎以養血活血；邪氣膠結日久，氣血瘀滯，故以蜂房、僵蠶入絡搜邪，化其結滯；郁久多兼伏熱，故用黃芩清瀉郁熱；甘草補土守中，且調和諸藥。諸藥配伍，病癥自除。

[1] 王付.四逆散合方辨治雜病的思路與方法[J].世界科學技術—中醫藥現代化探索，2014， 16(2)：452-456.

[2] 朱崇華，羅曉改 .四逆散的臨床應用[J].河南中醫，2005，25(5):10-11.

[3] 吳欣.中醫藥治療膽石癥綜述[J].遼寧中醫藥大學學報，2014,16(6):244-147.

[4] 周嶸.四逆散加味方治療腎結石135例[J].光明中醫，2009,24(1):59-60.

(本文編輯：秦楠)

610075 成都中醫藥大學基礎學院[官菊梅(碩士研究生)、高永翔]；四川中醫藥高等專科學校中醫系(高鋒、高玉娟)；成都中醫藥大學附屬醫院神經內科(安雪梅)

官菊梅(1989- )，女，2012級在讀碩士研究生。研究方向：中醫基礎研究。E-mail:417052854@qq.com

高永翔(1965- )，博士，教授。研究方向：中醫藥與免疫。E-mail:406084191@qq.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2015.05.022

2014-03-22)