腕部神經間斷性阻滯在自殘性斷指再植術中的應用

沈衛軍

河南漯河市第二人民醫院 漯河 462000

本次研究對我院2011－12—2014－03收治的47例自殘性手指斷指患者行斷指再植術，在臂叢神經阻滯的基礎上給予腕部神經間斷性阻滯麻醉，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011－12—2014－03收治自殘性手指斷指患者94例，致傷原因為自行銳器砍傷，依據隨機數字表法分為實驗組47例和對照組47例，實驗組男41例，女6例；年齡17～39歲，平均（25.56±5.12）歲；斷指部位：拇指7例，食指8例，中指6例，無名指3例，小指23例；斷指平面：末節21例，中節中段19例，近節7例；自受傷到入院手術時間1～3.5h，平均（2.01±0.24）h。對照組男41例，女6例；年齡17～39歲，平均（25.56±5.12）歲；斷指部位：拇指7例，食指8例，中指6例，無名指3例，小指23例；斷指平面：末節21例，中節中段19例，近節7例；自受傷到入院手術時間1～3.5h，平均（2.01±0.24）h。2組患者的年齡、性別、斷指情況等一般資料無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組給予常規臂叢神經阻滯斷指再植術，具體操作如下：術前30min給予0.1mg／kg咪唑安定、0.01 mg／kg阿托品，注射方式為肌內注射，待進入室后均行開放靜脈補液，使患者保持仰臥位，頭轉向對側45°～60°，用左手的中指和食指的指尖垂直向下將肌間溝撐開，兩指尖間留1 cm左右間隙，右手將Y型靜脈留置針以垂直方式刺入肌間溝，深度1.5～2.0cm，或待感到筋膜突破后停針，待反復進行回抽無血、無氣及無液體時，將利多卡因（1%）和布比卡因（0.25%）的混合液（含1∶20萬的腎上腺素和10mg地塞米松）15～30mL注入。待將肌間溝撐開，在體表可清晰看到1個三角形的隆起，以右手將留置針干固定，左手在肌間溝置入套管，將針芯拔除，皮外部分放倒并緊貼皮膚，妥善將針尾部固定，Y型針側翼的延長管尾端則戴肝素帽。術中2～4h追加局麻藥，待常規清創后進行再植手術，觀察監測吻合血管的通血良好后手術結束。術后保持絕對臥床，采取恒溫烤燈對患手進行持續照射，并常規給予抗感染、凝血及痙攣等藥物治療7d。

實驗組在常規臂叢神經阻滯的基礎上給予腕部神經間斷性阻滯麻醉，具體操作如下：其中拇指、食指和中指采取正中神經進行阻滯，在患手腕部的遠端掌側行橫向切口，長約1.5cm，逐層切開，暴露正中神經，硬膜外導管置入，與神經并行，將切口關閉，并固定導管，在導管外接注射器（5mL），將配制的利多卡因（0.25%）每2h注射2mL／次，環指和小指進行阻滯尺神經，阻滯方法與正中神經一致，持續間斷阻滯7d，對比2組麻醉效果及治療效果。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0進行統計學處理，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療效果對比 實驗組總成活率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2＝4.3742，P＜0.05），見表1。患者情緒均較穩定，均無嘔吐、惡心等不良反應。

2.2 2組麻醉效果對比 2組鎮痛效果良好，實驗組VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）；實驗組麻醉藥物總用量與對照組相比無明顯差異（P＞0.05），見表2。

表1 2組治療效果對比 （n）

表2 2組麻醉效果對比

3 討論

鑒于自殘性斷指的發生率逐漸升高，由于行斷指再植術后，植指血管創傷、吻合的機械性、損傷引起的化學物質刺激，再加上創傷后出現的無菌性炎癥，使得吻合的血管一直處在高敏狀態。對于自殘性斷指患者來說，自殘時特殊的心理狀態、不良情緒可使交感神經興奮性升高，從而體內兒茶酚的水平不斷升高，導致血液凝滯性上升，使得自殘患者處在極度的應激狀態，以致血液高凝，此時指動脈極易出現血管痙攣和栓塞，從而引起血管危象，主要表現為灰紫色而極難得到準確的判斷，若得不到及時有效的處理極易引起指體壞死。且血管危象可反復或連續出現，導致斷指再植失敗，且失敗率極高，因此，臨床對該癥的治療越來越重視［1］。

目前，對該癥的治療首選斷指再植術，治療效果較好，麻醉方式的選擇極其重要，全麻因具有麻醉完全特點而常應用于此類手術，但因自殘患者在自殘前經常大量飲酒或飽餐，全麻中極易引起反流誤吸，給麻醉帶來風險［2］。隨著麻醉醫學的不斷深入，臂神經叢阻滯因具備起效迅速、鎮痛效果較確切的優點而逐漸應用于該癥的麻醉，且可滿足臨床需要，不僅對運動神經還可對交感神經進行阻滯，以達到終止血管痙攣的目的，從而有效對肢體循環進行改善，對斷指再植術后康復極其有利，逐漸成為斷指再植術的首選麻醉方式。但對于自殘性斷指再植患者的治療效果不甚理想，隨著人們對麻醉方式的研究，腕部神經間斷性阻滯逐漸在該類手術中得到應用，由手部的感覺神經分布可知，小指和無名指選用尺神經進行阻滯，拇指、食指和中指則選用正中神經進行阻滯，麻醉劑選取利多卡因，其彌散性能較好且性質較穩定，同時作用時間較長，可有效對交感神經進行抑制，血管的平滑肌處在舒張的狀態，顯著減輕疼痛，從而避免了血管危象的產生，預后效果較好。操作時尤其注意嚴格無菌操作，以預防感染；導管要進行良好固定，術后操作要保持輕柔；麻醉藥忌過量［3－4］。

［1］ 董虎林，崔彥明，石慧征.腕部神經間斷性阻滯在自殘性斷指再植術后的應用［J］.基層醫學論壇，2013，17（28）：3 776－3 777.

［2］ 鄭翔，胡先保，徐招躍.自殘性斷指再植手術的麻醉方式［J］.中國中西醫結合外科雜志，2010，16（2）：229－230.

［3］ 李衛，趙燕.斷指再植術后患指神經以及血運功能的恢復［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（18）：64.

［4］ 高翔，夏良政，鄧英虎，等.手指鈍性離斷傷斷指再植的手術治療效果分析［J］.中國實用醫藥，2014，9（9）：111－112.