全胸腔鏡下零高值耗材手術治療原發性自發性氣胸39例初步經驗

劉孫偉　李新武　唐宇　王春海　劉其貴

【關鍵詞】胸腔鏡；自發性氣胸；原發；高值耗材

中圖分類號：R561.4 文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.032

全電視胸腔鏡手術（VATS）是近年在胸外科領域逐漸發展起來的一門微創新技術，已成為外科治療自發性氣胸的首選方法[1]。但胸腔鏡手術治療費用昂貴，一次性高值耗材限制了其在經濟欠發達地區的推廣。我科自2010年3月～2014年4月采用全胸腔鏡下零高值耗材手術治療原發性自發性氣胸39例，療效滿意，現總結報道如下。1資料與方法1.1一般資料本組39例患者，男35例，女4例；年齡16～35歲，平均（23.0±5.2）歲；右側23例，左側16例；首次發作15例，復發24例。33例氣胸量大于50%或者肺壓縮30%～50%且估計壓縮時間超過3天者，入院后即于患側腋中線第7肋間留置胸管引流。

1.2手術方法左側雙腔支氣管插管下全麻（入院后未留置胸管者，先于麻醉誘導時在手術臺上行患側腋中線第7肋間胸管引流），取健側臥位，健側單肺通氣后，拔除原胸管。術者站于患者腹側，于原腋中線第7肋間的切口置入30°胸腔鏡，再分別于腋前線第3肋間和肩胛下角線第7肋間處各取約2.5 cm及1.5 cm的切口作為主操作孔和副操作孔。如胸膜粘連，可用吸引器下壓或挑起肺組織，使粘連處與胸壁或縱隔形成一定張力，再用電凝鉤電凝烙斷。完全松解粘連后，自操作孔放入卵圓鉗有序翻撥肺組織，重點探查肺尖、葉間裂、下肺背段、脊柱旁、肺門和心包之間等部位，以探明肺大皰的位置、大小及數目，如尋找困難，請麻醉師重新膨肺再慢慢癟肺，一般都能找到。自主操作孔伸入卵圓鉗提起肺大皰，再自副操作孔伸入弧彎高為25 mm的雙關節滑桿式血管鉗（上海和弘手術器械公司）鉗夾肺大皰基底。將該鉗尖端指向主操作孔，并向主操作孔方向推送，依據其與主操作孔的遠近，選用腔鏡持針器或普通持針器夾持針長26 mm的3-0 Prolene縫線，在鉗下方繞鉗自鉗尖向鉗柄方向依次連續縫合肺大皰基底直至另一端（在縫針之前，先刺破肺大皰），再將縫針自副操作孔拉出，退鉗并拉緊縫線，然后將副操作孔外的縫針送回胸腔內并拉出主操作孔外面，自副操作孔伸入卵圓鉗夾住先前的縫線略遠端的肺組織并同樣向主操作孔方向推送，助手拉緊主操作孔外的另一端縫線，術者夾持原縫針反方向連續縫合肺大皰基底直至和原第一針匯合，手指或推結器結扎縫線。行胸膜固定時卵圓鉗夾持干紗布卷摩擦壁層胸膜，尤其是第5肋以上胸壁及胸膜頂，取10號一次性紅色橡皮導尿管一根，前端以注射器針依次交叉多方向貫穿刺破5～6處，用卵圓鉗夾住導尿管前端側孔伸入胸腔內，另一只手拉緊牽引導尿管，助手用50 ml注射器自導尿管內注入 100 ml 50%葡萄糖液體均勻噴灑胸腔，最后于觀察孔放置36號多孔硅膠引流管一根，尖端置于胸頂。2結果39例患者手術過程順利，無中轉開胸，手術時間70～145分鐘，出血20～65 ml，術后3～5天拔除胸管，術后切口哆開1例，換藥4天后予以二期縫合。無術后持續漏氣、血胸、肺不張、肺部感染、肺內血腫等并發癥發生，術后住院5～14天，電話隨訪3個月～4年無復發病例。3討論原發性自發性氣胸是指肺臟實質或臟層胸膜在無外源性或介入性因素的影響下破裂， 引起氣體在胸膜腔內的蓄積[2]，最常見的原因是肺尖部胸膜下肺大皰破裂，多發生于25～30歲、身材瘦高的青壯年男性[3]。治療的主要目的是恢復肺功能，消除病因，預防復發。目前胸腔鏡肺大皰切除及胸膜固定已被普遍認為是有效治療氣胸的方法[4，5]。但手術中一次性高值耗材的使用，限制了其在經濟欠發達地區的推廣。我們在VATS治療原發性自發性氣胸中就如何不使用高值耗材，又能保證療效等方面作了初步探索。

我們在術中鉗夾肺大皰基底后不切除肺大皰，用3-0 Prolene縫線連續往返縫合肺大皰基底部，這樣每個患者至少可節省一把腔鏡自動切割縫合器和1～2個釘窗的費用。由于原發性自發性氣胸肺大皰多位于胸膜下，連續往返縫合結扎處理比較方便。肺大皰不作切除，而是刺破萎陷后用縫線牢固縫扎緊貼在肺組織上，有利于預防術后氣胸復發。在縫合松鉗前的肺大皰基底時，應將縫針拉直，略有弧度，在松鉗后反向回來縫合肺大皰基底時，應再將縫針弄彎，適當加大其弧度，助手要操作好副操作孔中的器械，適當牽引以對抗術者縫合時其靶目標的移動，依據肺大皰基底的寬窄一般往返縫合4～8針。

無論哪一側手術，我們均建議行左側雙腔支氣管插管麻醉，雖然右側容易插管，但右上肺葉支氣管開口難以和氣管導管上的小開口對好，從而會給后續的手術操作帶來不便，甚至術中患者難以耐受較長時間的右側單肺通氣。行胸腔閉式引流時，切口最好位于第8肋表面，切開皮膚后，再潛行自第8肋骨上緣分離進入胸腔，這樣鏡頭進入胸腔的方向是斜向胸頂的，若進入方向過于垂直胸壁，不方便觀察胸頂部。進胸后應充分松解所有粘連，一是方便尋找肺大皰，二是方便牽拉推送要縫合的靶組織至主操作孔附近，以利于往返縫合處理。

有報道在使用直線切割縫合器切除肺大皰膨肺滿意的前提下，對于自發性氣胸術后常規施行胸膜固定術，手術近期療效可靠，復發率低[6]。本資料所有患者均用干紗布卷擦拭壁層胸膜直至點狀出血，擦拭的重點是第5肋骨以上壁層胸膜及胸頂，同時胸腔內噴灑50%葡萄糖。高糖黏性大，刺激性較強，不僅可以封閉肺組織上的針眼，還可刺激胸膜產生無菌性炎癥促進胸膜粘連。雖然噴灑滑石粉的固定效果最好，但由于有遠期誘發惡性間皮瘤和腺癌的可能[7]，一般不常規推薦使用。本組隨訪無復發，可能與病例數少及隨訪時間較短有關。

綜上所述，我們認為全胸腔鏡下鉗夾肺大皰后采用3-0 prolene縫線連續往返縫合肺大皰基底部，干紗布卷擦拭壁層胸膜，胸腔內噴灑50%葡萄糖來治療原發性自發性氣胸是可行的，療效可靠，胸腔鏡手術創傷小，恢復快，又大大節省了高值耗材的費用，尤其適合廣大基層醫院推廣使用。參考文獻[1] 鄭如恒.胸外科手術步驟點評[M].北京：科學技術出版社，2012：211-212.

[2] 張志庸.協和胸外科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010：290-298.

[3] 胡盛壽.心胸外科學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2012：301-304.

[4] 陳國涵，洪暄，汪進益，等.電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸130例[J].中國微創外科雜志，2010，10（6）：504-505.

[5] Chen PR，Chen CK，Lin YS.Single-incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J].J Cardiothorac Surg，2011（6）：58.

[6] 卜梁，姜冠潮，王俊.自發性氣胸行電視胸腔鏡手術后復發的相關因素[J].中華胸心血管外科雜志，2007，23（6）：416.

[7] 陳建，鄭建江，呂泉，等.胸腔鏡輔助小切口開胸術與全胸腔鏡手術治療自發性氣胸的比較[J].中國內鏡雜志，2010，16（11）：1143-1146.

（收稿日期：2014-10-27修回日期：2015-01-16）

（編輯：潘明志）endprint