肋骨打孔關胸法對剖胸術后疼痛的影響

劉 鵬，張志斌，魏學強，郝登榮，丁曉權

陜西省榆林市第一醫院 胸心外科，陜西榆林 719000

肋骨打孔關胸法對剖胸術后疼痛的影響

劉 鵬，張志斌，魏學強，郝登榮，丁曉權

陜西省榆林市第一醫院 胸心外科，陜西榆林 719000

目的觀察肋骨打孔關胸法與常規跨肋骨關胸法在剖胸術后對疼痛的影響。方法選擇2013年4月- 2015年4月于陜西省榆林市第一醫院胸心外科行剖胸手術患者66例，隨機分為治療組(n=33)和對照組(n=33)；治療組采用肋骨打孔關胸法，對照組采用常規跨肋骨關胸法，比較兩種不同關胸術式對術后患者疼痛及術后并發癥的影響。結果兩組患者年齡、性別、手術類型差異無統計學意義。術后疼痛應用視覺模擬量表評分(visual analogous scale，VAS)評估，肋骨打孔關胸法組術后疼痛程度明顯優于常規跨肋骨關胸法組(4.5±1.2 vs 5.7±1.8，P＜0.05)，術后肺部并發癥發生率低于常規關胸組(9.09% vs 27.2%，P＜0.05)。結論肋骨打孔關胸法能明顯降低剖胸術后疼痛程度，減少肺部并發癥發生率。

肋骨打孔關胸法；疼痛，手術后；胸外科手術

剖胸手術是胸心外科常見的手術方式，該手術方式應用廣泛，但創傷大、手術后疼痛顯著，極大地限制了患者主動咳嗽及活動，影響呼吸功能和排痰能力，使肺部并發癥顯著增加[1-3]。由于胸部手術后切口疼痛問題一直困擾臨床，應用其他方法治療效果不佳，肋間神經卡壓是造成術后疼痛重要致病因素，采用肋骨打孔關胸法對減輕術后疼痛療效較好。我科于2013年4月- 2015年4月隨機選擇剖胸手術66例，分別采用肋骨打孔關胸法與常規跨肋骨關胸法，比較兩種不同關胸術式對術后患者疼痛及術后肺部并發癥的影響。

資料和方法

1 一般資料 2013年4月- 2015年4月我科行剖胸手術66例，隨機分為兩組，每組33例。治療組：男21例，女12例，年齡22 ～ 72歲，平均年齡47.5歲，其中食管癌切除術10例，肺葉切除術12例，縱隔腫瘤切除術2例，胸外傷手術9例；對照組：男23例，女10例，年齡18 ～ 74歲，平均年齡44.5歲，其中食管癌切除術14例，肺葉切除術10例，縱隔腫瘤切除術3例，胸外傷手術6例。兩組患者在年齡、性別、胸部手術類型資料差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 手術方法 均采用全身靜脈復合麻醉、雙腔氣管插管方法，手術體位均采用健側側臥位，手術切口均采用胸部標準的前或后外側剖胸切口，不切肋骨經肋間切口進胸。治療組采用電鉆或克氏針鉆在切口下位肋骨，以切口為中心肋骨上下緣中間部位上，選取鉆2 ～ 4個孔，經骨孔穿過可吸收縫線與上位肋骨緊貼上緣穿出縫線，先交叉拉緊兩端縫合線，結扎中間縫合線，再結扎兩端縫合線關閉肋間切口，避免應用肋骨合攏器，減少肋間肌再出血的風險。對照組采用雙7號絲線跨繞肋骨經肋間肌上、下位肋骨縫合，常規應用肋骨合攏器閉合切口上下位肋骨，依次結扎縫線關閉肋間切口，因肋間肌及肋間血管出血，須反復止血。3 術后疼痛程度評價 采用視覺模擬評分法(visual analogous scale，VAS)[4]評價疼痛程度，0分：無痛，1 ～ 3分：輕度疼痛，4 ～ 7分：中度疼痛，8 ～ 10分：重度疼痛。患者根據疼痛程度在0 ～ 10分線上作標記。兩組術后第1、3、7天進行疼痛評分，并比較兩組術后7 d內肺部并發癥的發生率。4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，采用兩獨立樣本的t檢驗。術后7 d內肺部并發癥比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者年齡、性別、胸部手術類型臨床資料比較Tab. 1 Comparison of age, sex, types of chest surgery of patients in two groups

結 果

1 兩組術后疼痛VAS比較 治療組各時間段疼痛評分明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

2 兩組術后肺部并發癥發生率比較 治療組術后第7天肺部并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組術后VAS評分比較Tab. 2 Comparison of postoperative VAS score in two groups

表3 術后第7天肺部并發癥發生率比較Tab. 3 Comparison of pulmonary complications on day 7 after operation

討 論

現階段對于臨床剖胸手術后疼痛，經常采用肌內注射阿片類止痛藥或靜脈應用止痛泵，其藥物配方尤其是麻醉鎮痛、鎮靜藥物的不良反應，使患者多處于臥床狀態，不能早期下床活動，不能積極有效咳嗽、排痰[5-8]；由于阿片類止痛藥作用時間短、易成癮，易并發惡心、嘔吐等胃腸道反應，有時還并發神經、精神癥狀，病人不能耐受而停止應用。

術后胸部切口疼痛原因多為神經性疼痛[9]；目前國外剖胸切口較少采用后外側切口[10]，而是采用了腋下切口、Muscle-sparing切口。對于術后胸部切口疼痛采用非甾體類抗炎止痛藥、阿片類止痛藥及肋間神經阻滯等方法，有些人認為該治療方法不恰當[11]。我們采用了肋骨打孔可吸收線關胸法，結果顯示剖胸術后疼痛程度及肺部并發癥發生率明顯低于常規跨肋骨法關胸組。有研究表明，手術中不恰當的操作對肋間神經的造成卡壓或手術直接損傷等是造成術后胸部切口疼痛的主要原因[12]，但大多數作者認為，疼痛與肋間神經損傷有關系[13-15]。常規跨肋骨縫合關胸法關胸時可能誤扎下位肋間神經，也可直接刺傷下位肋間神經，術后由于神經周圍瘢痕形成，使其支配區產生痛覺。有作者在關胸時使用電鉆在肋骨上鉆3 ～4孔，10號絲線由孔穿出，關攏肋間切口[16]。非吸收線在線與線之間及線頭處易附著細菌并繁殖，切口有發生感染風險[17]。在關胸時采用肋骨打孔法可吸收線關胸法，可以避免因縫線繞過下位肋骨時對肋間神經造成的卡壓及損傷，使術后疼痛減輕[18]；可吸收線由90%乙高酯和10%左旋內膠質形成，其縫線韌度強，組織相容性強，不易被拉斷，并且通過水解可在體內吸收和代謝，操作簡單易行，并可防止感染的發生[19]。

本研究顯示，肋骨打孔關胸法可降低術后疼痛及肺部并發癥發生率，從而也證實了肋骨打孔關胸法在減輕胸部手術后切口疼痛方面療效確切，且操作簡單、實用，值得在臨床中積極推廣應用。

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Effect of rib cage on postoperative pain in patients with thoracic surgery

LIU Peng, ZHANG Zhibin, WEI Xueqiang, HAO Dengrong, DING Xiaoquan
Department of Chest Cardiac, The First Hospital of Yulin, Yulin 719000, Shaanxi Province, China Corresponding author: WEI Xueqiang． Email: haoqiang420712@sina．com

ObjectiveTo observe the effect of rib cage method and conventional cross rib cage method on postoperative pain in patients with thoracic surgery．MethodsSixty-six patients with thoracic surgery in The First Hospital of Yulin from April 2013 to April 2015 were chosen and they were randomly divided into treatment group (n = 33) and control group (n = 33)． Patients in treatment group were treated by ribs perforated closed chest method, while patients in control group were treated by conventional cross ribs close chest method． The effects of two different kinds of thoracic surgery on postoperative pain and postoperative complications in patients were analyzed and compared．ResultsThere were no significant differences in age, sex and different types of operation． Postoperative pain was evaluated by visual analogous scale (VAS), the effect of postoperative pain in treatment group was obviously superior to control group [(4．5±1．2) vs (5．7±1．8), P＜0．05], and the postoperative pulmonary complications occurred rate in treatment group was lower than that of control group (9．09% vs 27．2%, P＜0．05)．ConclusionThe rib cage method can significantly reduce postoperative pain and the incidence of pulmonary complications．

rib cage; pain; postoperative; thoracic surgical procedures

R 655.3

A

2095-5227(2015)12-1186-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.12.007

時間：2015-10-23 17:14:11

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20151023.1714.002.html

2015-09-23

劉鵬，男，學士，主治醫師。專業方向：胸心外科微創治療研究。Email: 13509128037@sina.cn

魏學強，男，碩士，主治醫師。Email: haoqiang420712@ sina.com