胰腺癌根治術后腹腔感染的相關危險因素分析

李文杰，呂少誠，史憲杰，陳永亮，蔡守旺，陳明易，顧萬清，梁雨榮

解放軍總醫院 肝膽外科，北京 100853

胰腺癌根治術后腹腔感染的相關危險因素分析

李文杰，呂少誠，史憲杰，陳永亮，蔡守旺，陳明易，顧萬清，梁雨榮

解放軍總醫院 肝膽外科，北京 100853

目的探討胰腺癌患者術后發生腹腔感染的相關危險因素，以期為臨床防治提供思路。方法回顧性分析本院2010年1月- 2014年12月連續318例行根治手術治療的胰腺癌患者的臨床資料。將患者按術后是否發生腹腔感染分為感染組(19例)和對照組(299例)，對兩組患者的一般資料、術中情況、術后并發癥等相關危險因素進行分析。結果所有患者均順利完成手術，腹腔感染19例，感染率5.97%(19/318)，無因腹腔感染死亡患者。多因素分析結果顯示，患者術中輸血及術后發生胰瘺、膽瘺是術后腹腔感染的獨立危險因素(P＜0.05)。結論胰腺癌患者術中輸血、術后發生胰瘺及膽瘺是術后腹腔感染的主要危險因素。

胰腺癌；腹腔感染；危險因素；并發癥

腹腔感染(intra-abdominal infections，IAIs)是指病原體侵入宿主腹腔并造成明顯損害而引起的感染性疾病，因其可誘使機體產生全身炎癥反應綜合征甚至多器官功能不全綜合征而引起外科醫生的重視。胰腺癌手術復雜，故發生腹腔感染的概率明顯高于其他腹部手術，據報道可達2% ～22%[1-2]，且處理更為復雜。本文回顧性分析本院318例行手術治療的胰腺癌患者的臨床資料，探討影響其腹腔感染的相關危險因素，以期為預防及降低術后腹腔感染提供新的思路。

資料和方法

1 資料 本研究共納入我院2010年1月- 2014年12月肝膽外科行根治手術治療的連續胰腺癌患者318例(包括胰十二指腸切除207例，胰體尾切除111例)。其中男性202例，女性116例，男女比例為1.74∶1。年齡21 ～ 81(57.88±10.54)歲。患者總體營養狀態偏差，血清白蛋白平均水平為33.1 g/L，體質量指數平均為20.7。16.7%(53/318)為查體發現，43.4%(138/318)為腹痛就診，19.5%(62/318)為單純黃疸就診，13.8%(44/318)為黃疸伴腹痛或其他消化道癥狀就診。在胰腺癌腫瘤分期中，ⅠA期10例，ⅠB期28例，ⅡA期144例，ⅡB期82例，Ⅲ期44例，Ⅳ期10例。

2 分組和感染診斷標準 根據患者術后是否發生腹腔感染分為感染組和對照組。術后腹腔感染的診斷標準需滿足下列條件之一[3]：1)術后出現發熱、腹痛、腹脹，明顯腹膜炎體征；2)腹腔引流液或穿刺液細菌學培養陽性；3)影像學檢查或再次手術證實腹腔內感染病變的存在，如化膿性滲出、局部膿腫、組織壞死等。

3 分析指標 收集兩組患者年齡、性別、糖尿病、血清白蛋白指標、體質量指數、手術方式、手術時間、術中出血量、術中輸血、術后胰瘺、術后膽瘺、術后胃癱、術后腹腔出血等13項臨床指標進行比較，分析術后感染的危險因素。

4 統計學方法 應用SPSS14.0軟件進行統計學分析。正態分布數據用表示，計數資料采用方差分析，計量資料采用t檢驗，對單因素分析中有統計學意義的因素進行Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 圍術期情況 本組患者全部行根治性手術。圍術期死亡率為1.26%(4/318)，3例因腹腔出血，1例因術后多器官功能衰竭。術后并發癥發生率42.8%(136/318)，其中腹腔感染發生率5.97%(19/318)，胰瘺發生率26.4%(84/318)，膽瘺發生率3.8%(12/318)，胃癱發生率10.1%(32/318)，腹腔出血發生率5.3%(17/318)。

2 腹腔感染的單因素分析 患者術前白蛋白水平、術中是否輸血、術后是否發生胰瘺、膽瘺是術后發生腹腔感染的可能危險因素。見表1。

表1 胰腺癌患者術后腹腔感染的單因素分析Tab. 1 Univariate analysis of related factors of postoperative intra-abdominal infection

3 腹腔感染的多因素分析 對患者術前白蛋白水平、術中是否輸血、術后是否胰瘺、膽瘺等可能引起術后腹腔感染的4項危險因素進行Logistic回歸分析，患者術中是否輸血、術后是否胰瘺、膽瘺是患者術后發生腹腔感染的獨立危險因素，患者如術中輸血或術后發生胰瘺、膽瘺，則發生腹腔感染的機會增大。見表2。

表2 胰腺癌患者術后腹腔感染的多因素分析Tab. 2 Multivariate analysis of risk factors of postoperative intra-abdominal infection

討 論

胰腺術后常涉及胰瘺、膽瘺、腹腔出血等問題，且由于腫瘤患者營養狀況多較差、免疫力低等問題，故腹腔感染的發生率很高。腹腔感染的發生會嚴重影響患者預后[4]。因此，如何對其進行防治一直以來都是外科醫師研究的焦點。本研究組納入的318例行胰腺癌根治手術的患者，術后胰瘺、膽瘺的發生率分別達到26.4%(84/318)和3.8%(12/318)，且多因素分析結果顯示，兩者均為術后腹腔感染的獨立危險因素，這與文獻報道一致[5-6]。胰瘺會引起胰液中的胰酶接觸并激活膽汁、腸液，腐蝕周圍組織，并且將消化道細菌等病原體帶入腹腔，引起難治性腹腔感染，故有學者嘗試建立胰瘺的術前風險評分系統來預測其發生的可能性[7]。而膽汁既是一種消化液，也是一種排泄液，進入腹腔后多可形成彌散性或局限性腹膜炎，一旦引流不暢，膿液在腹腔內積聚、包裹，形成腹腔膿腫，則可引起致命性大出血、感染性休克甚至多器官功能衰竭等嚴重后果。故如何預防術后胰瘺、膽瘺成為影響手術成敗的關鍵。這要求術者操作和縫合輕柔精細，確保吻合口無張力及胰腺殘端良好的血供。有研究認為，雖然放置胰管外引流和內引流在胰瘺的發生率上沒有統計學差異，但胰管內引流組術后發生嚴重胰瘺的比例明顯高于外引流組，差異有統計學意義[8-9]。此外，殘留胰腺的重建被認為是影響術后胰瘺發生的重要因素。Binziad等[10-11]所做的前瞻性研究表明，相較套入式及胰胃吻合，胰管對空腸黏膜的吻合術后胰瘺的發生率更低。胰瘺、膽瘺的處理原則基本相似，均需充分、通暢的引流[12-13]。同時，密切觀察引流液量、質的變化，一旦考慮合并腹腔感染，應及時行腹部影像學檢查及病原菌培養，多數患者只需保守治療即可痊愈[14]。此外，Hoekstra等[15]認為，經皮肝穿膽道引流也可作為膽腸吻合術后膽漏的首選治療方法，且必要時，可行再次手術治療。在圍術期，可預防性地使用廣譜抗生素進行防治，并及時根據病原菌的培養結果進行調整。

本研究還得出術中輸血也是患者術后發生腹腔感染的危險因素的結論，與Bernard等[16]的研究一致。Bernard認為，圍術期輸血與術后并發癥尤其是感染類的并發癥密切相關。分析其可能的原因為輸血時隨著宿主體內抑制性T細胞的數量增加而抑制了自然殺傷T細胞、巨噬細胞和單核細胞的功能，出現免疫抑制而導致感染率的增加。這就要求術中謹慎操作，有效控制出血量。

綜上，胰腺癌患者術后腹腔感染處理相對復雜，且病死率高。而術中如何有效避免胰瘺、膽瘺及出血成為預防其發生的關鍵，這就要求術前對患者進行全面評估，提高手術技巧，術后密切觀察患者一般狀況及腹腔引流液變化，做到及時發現、及時處理。

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10 Binziad S， Salem AA， Amira G， et al. Impact of Reconstruction methods and pathological factors on survival after pancreaticoduodenectomy［J］. South Asian J Cancer， 2013， 2（3）：160-168.

11 Haane C， Mardin WA， Schmitz B， et al. Pancreatoduodenectomy--current status of surgical and perioperative techniques in Germany［J］. Langenbecks Arch Surg， 2013， 398（8）： 1097-1105.

12 呂少誠，史憲杰，梁雨榮，等．肝臟及膽管術后膽瘺合并腹腔感染的診療分析［J］.中華保健醫學雜志，2012，14（5）：348-350．

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14 呂少誠，史憲杰，梁雨榮，等．胰十二指腸切除術后胰瘺的防治［J］.中華普外科手術學雜志：電子版，2011，5（2）：217-220．

15 Hoekstra LT， Van Gulik TM， Gouma DJ. Posthepatectomy bile leakage： how to manage［J］. Dig Surg， 2012， 29（1）： 48-53.

16 Bernard AC， Davenport DL， Chang PK， et al. Intraoperative transfusion of 1 U to 2 U packed red blood cells is associated with increased 30-day mortality， surgical-site infection， pneumonia， and sepsis in general surgery patients［J］. J Am Coll Surg， 2009， 208（5）：931-937.

Related risk factors of intra-abdominal infection in patients with pancreatic carcinoma after operation

LI Wenjie, LYU Shaocheng, SHI Xianjie, CHEN Yongliang, CAI Shouwang, CHEN Mingyi, GU Wanqing, LIANG Yurong Department of Hepatobiliary Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

LIANG Yurong． Email: yurongliang@hotmail．com

ObjectiveTo investigate the related risk factors for intra-abdominal infection in patients with pancreatic carcinoma after operation．MethodsClinical data about 318 pancreatic carcinoma patients underwent operation in Chinese PLA General Hospital from January 2010 to December 2014 according to the inclusion criteria were retrospectively analyzed． The patients were divided into two groups according to intra-abdominal infection after operation: infection group (n=19) and control group (n=299)． The general data, operation situation and postoperative complications data were statistical analyzed．ResultsAll patients had completed the operation successfully, and intra-abdominal infection occurred in 19 cases with incidence rate of 5．97% (19/318)． Multivariate analysis of 13 clinical indexes showed that blood transfusion, pancreatic fistula, biliary fistula were independent risk factors of intra-abdominal infection (P＜0．05)．ConclusionThe intra-abdominal infection rate is high in pancreatic carcinoma patients after operation． The blood transfusion, pancreatic fistula and bile fistula are the main risk factors．

pancreatic carcinoma; intra-abdominal infection; risk factor; complication

R 657.5

A

2095-5227(2015)12-1175-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.12.004

時間：2015-07-02 09:47

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150702.0947.001.html

2015-05-15

吳階平醫學基金(320.6750.11010)

Supported by Wu Jieping Medical Foundation(320.6750.11010)

李文杰，男，在讀碩士。研究方向：肝膽胰外科。Email: 15600458745@163.com

梁雨榮，男，博士，副教授，副主任醫師。Email: yuron gliang@hotmail.com