通道法前列腺電切術在高危前列腺增生癥中應用

李興森，吳永珍，魏利軍，吳文強，蒲世年，蔡亮

(重慶市綦江區人民醫院泌尿外科,重慶 401420)

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通道法前列腺電切術在高危前列腺增生癥中應用

李興森，吳永珍，魏利軍，吳文強，蒲世年，蔡亮

(重慶市綦江區人民醫院泌尿外科,重慶 401420)

目的 探討通道法前列腺電切術治療高危前列腺增生癥的安全性及臨床效果。方法 回顧性分析行通道法前列腺電切術治療的高危前列腺增生癥病人89例的臨床資料，對病人手術前后生命體征變化情況、血紅蛋白(Hb)及血清鈉變化情況，術中出血量、手術持續時間，術后膀胱沖洗時間、繼發性出血等進行分析以評價手術安全性；對手術前與手術后3個月、1年的國際前列腺癥狀評分(I-PSS)、生活質量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)進行統計學分析以評價手術效果。結果 全部病例均順利完成手術，圍手術期生命體征平穩，無低鈉血癥發生，Hb無明顯變化，術中出血量少，手術用時少，膀胱沖洗液轉清時間早，隨訪期間無嚴重并發癥發生。術后3個月、1年I-PSS、Qmax、QOL、RUV與術前比較差異有顯著性(F=457.542～7 829.355，P<0.05)，術后3個月與1年上述指標比較差異無顯著性(P>0.05)。結論 通道法前列腺電切術治療高危前列腺增生癥安全、有效,值得臨床推廣。

通道法；經尿道前列腺切除術；前列腺增生

良性前列腺增生癥(BPH)是老年男性的常見病和多發病。隨著人們生活水平和醫療水平的不斷提高，我國人均壽命也在不斷增長，BPH的患病率日趨增高。經尿道前列腺電切術(TURP)已成為手術治療BPH的“金標準”，但高齡BPH病人通常會合并一種或多種器質性疾病，麻醉風險和手術風險大大增加，過去曾被列為TURP的相對禁忌證。但隨著電切設備的不斷更新、切除方法的不斷改進，越來越多的高危BPH病人接受了TURP治療，并獲得了較多的益處。2008年10月—2013年6月，我院采用通道法TURP治療高危BPH病人89例，取得了較好的效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料

高危BPH病人89例，年齡為80～95歲，平均(84.5±2.3)歲。出現由BPH所致下尿路癥狀史6～20年，平均為(9.2±2.3)年；均合并一種或一種以上其他疾病，其中原發性高血壓38例，糖尿病20例，慢性腎衰竭10例，慢性呼吸道疾病及肺功能不全10例，冠心病9例，腦血管意外后遺癥8例，貧血8例，安裝心臟起搏器2例；并發尿潴留89例，反復尿路感染18例，反復肉眼血尿15例，膀胱結石10例，腎積水9例，腹股溝疝5例。術前均行泌尿系超聲檢查，并根據超聲檢測值評估前列腺體積(前列腺體積=0.52×前后徑×左右徑×上下徑)。本組病人前列腺體積平均為(79.8±2.3)mL，國際前列腺癥狀評分(I-PSS)為(22.1±3.1)分，生活質量評分(QOL)為(5.2±0.2)分，最大尿流率(Qmax)為(5.4±2.4)mL/s，殘余尿量(RUV)為(135.7±68.4)mL。所有病人術后均隨訪1年以上。

1.2手術方法

病人取截石位，采用等離子體電切系統及影像監視系統，在監視器監視下經尿道置入電切鏡，進鏡同時觀察膀胱、前列腺、精阜和尿道的解剖關系，測定膀胱頸部至精阜的距離。沖洗液采用溫生理鹽水，設定電切功率為160 W，電凝功率為80 W。手術先快速切除5～7點鐘處前列腺組織，形成一條基底部較為平整的溝槽，然后切除增生較為明顯的一側葉，最后修整通道，使其成為一條平整且穩定的排尿通道，行被動排尿試驗滿意后結束手術。對于并發膀胱結石的病人先行鈥激光碎石術，然后再進行前列腺電切。電切后用ELLIK沖洗器將前列腺組織吸出，并留置F22三腔尿管壓迫止血及膀胱持續沖洗。手術原則：快速形成排尿通道，保證術后排尿通暢，根據病人具體情況及術中耐受程度控制手術時間，若病人在手術過程中有異常變化，必要時可盡快結束手術。

1.3觀察指標及方法

對病人手術前后生命體征變化情況、血紅蛋白(Hb)及血清鈉變化情況，術中出血量、手術持續時間，術后膀胱沖洗時間、繼發性出血等進行分析以評價手術安全性；對術前與術后3個月、1年的I-PSS、QOL、Qmax、RUV進行分析以評價手術療效。

2 結 果

全部病人均順利完成手術，圍手術期生命體征平穩，無低鈉血癥發生。術前與術后24 h比較，Hb差異無顯著性(P>0.05)。術中出血量為(88.4±39.9)mL，切除組織質量為(27.2±5.5)g，手術時間為(52.4±20.5)min；術中輸血1例。術后繼發性出血1例，膀胱過度活動癥25例(行電針治療后膀胱過度活動次數及時間減少)，膀胱沖洗液變清時間為(18.7±5.9)h。撥除尿管后暫時性尿失禁7例(囑其行提肛肌鍛煉，2周后病人癥狀緩解)，急性尿潴留3例(給予再次留置尿管后撥除尿管排尿通暢)，無尿道狹窄、膀胱頸攣縮病人。術后3個月、1年I-PSS、Qmax、QOL、RUV與術前比較，差異均有顯著性(F=457.542～7 829.355，P<0.05)；術后3個月與1年I-PSS評分、Qmax、QOL、RUV比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 手術前后各指標結果比較

3 討 論

隨著我國居民生活水平和社會醫療衛生水平的不斷提高，人均壽命不斷增長，BPH患病率也在增加。隨著BPH病人年齡的增高，其并發癥及嚴重程度也會增加[1]。高危BPH的定義及診斷標準目前尚沒有完全統一，綜合國內外相關文獻資料及臨床工作體會，我們認為：高危BPH是指年齡≥80歲，并發一種以上重要臟器、系統嚴重病變或功能損害的BPH病人[2]。高危BPH病人除合并基礎并發癥外，其他各器官、系統功能也處于邊緣代償狀態，麻醉、手術打擊、術中術后失血、沖洗液吸收和應激反應等均會增加手術風險，容易造成其他各器官、系統功能失代償并引起相關并發癥。高危BPH病人在臨床上并不少見，因其具有合并癥多、手術并發癥多、手術風險性大等特點，過去很多學者不建議高危BPH病人行TURP，而建議采取保守治療，如長期留置膀胱造瘺管或尿管。但保守治療方法嚴重影響病人生活質量，同時護理上也常常給病人家屬帶來不便。隨著經尿道腔鏡技術的不斷普及、病人及其家屬對TURP的不斷了解以及對開放手術的排斥和恐懼心理，越來越多的BPH病人及其家屬要求行TURP。然而，對有高度手術風險和麻醉風險的BPH病人施行常規TURP，由于手術耗時長、術中失血量多，使手術風險進一步增加[3]，因此臨床上需要一種時間相對較短且安全有效的電切方式替代以往標準TURP。國外BERRY等[4]研究結果顯示，年齡>70歲病人的前列腺體積增大1倍約需100年以上時間；國內吳開俊[5]研究顯示，我國成年人前列腺體積每年增長0.5 g左右。從理論上來講，切除前列腺組織僅5 g，就可將BPH的自然病程推遲10年[6-7]。這就為通道法治療高危BPH提供了理論依據。我們認為，在成熟穩定的電切技術下，手術并發癥與手術時間呈正相關。因此，盡可能縮短手術時間可降低高危BPH病人TURP術中及術后并發癥的發生率。通道法的目的就是用盡可能短的時間解除尿路梗阻，起到安全且有效地治療疾病的作用，而這個通道要求具有持久穩定性。在通道建立的方法上，不同的學者提出了不同的方法。有研究認為，先切除5～7點鐘處的前列腺組織，然后向兩側葉3～9點鐘拓展，該方法建立的通道較大，遠期效果較好[3]。我們認為此種方法要形成一個較大且穩定的排尿通道，手術時間要求相對較長。王華玖等[8]研究認為，對于身體狀況較差的高危BPH病人，要求手術時間相對較短，在短時間內通過在5～7點鐘處切除少量的前列腺組織形成一條寬闊且持久穩定的排尿通道較為困難，因其上方增生的前列腺組織可能墜落下來堵塞通道，引起術后排尿困難；可先切除12點鐘處的前列腺組織，然后向兩側拓展至11～1點鐘，此種切除方式不涉及兩側葉及中葉，理論上可有效避免增生的中葉及側葉向下塌陷；同時，由于前列腺前葉缺乏血運，術中出血風險性小，手術視野清晰，減少止血時間。但這種切除方式形成的通道較小，缺乏長期的臨床隨訪研究，遠期效果尚不確切。在臨床上，我們通常先快速切除5～7點鐘處前列腺組織，形成一條基底較為平整的溝槽，然后切除增生較為明顯的一側葉，最后修整通道，使其成為一條較為平整且穩定的排尿通道。該手術方法既可避免前列腺組織向下塌陷阻塞排尿通道，同時可隨時終止手術，病人術后可自行排尿。我們認為，手術主要強調使前列腺部尿道形成一個持久穩定的排尿通道，而不強調完全切除增生前列腺組織。本組89例高危BPH病人全部順利形成一個排尿通道，圍手術期生命體征平穩，隨訪期間無嚴重并發癥發生。本組病人術后第2、3天膀胱過度活動癥發生率較高，與申永璋等[9]報道結果一致；病人術后膀胱區出現陣發性痙攣性疼痛，通過行電針治療后癥狀均明顯緩解。術后3個月、1年隨訪，I-PSS、Qmax、QOL、RUV較術前明顯好轉。

總之，通道法TURP是治療高危BPH的安全有效方法，值得臨床推廣應用。

[1] 那彥群,葉章群,孫光. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊[M]. 北京:人民衛生出版社, 2011:168-169.

[2] 程曉冬,叢軍,施衛國,等. 高危前列腺增生癥經尿道隧道法電切的可行性[J]. 現代泌尿外科雜志, 2005,10(2):102-103.

[3] 胡桑,章啟曄,路華,等. 個體化TURP治療高危良性前列腺增生癥的臨床觀察[J]. 國際泌尿系統雜志, 2008,28(5):587-589.

[4] BERRY S J, COFFEY D S, WALSH P C, et al. The development of human benign prostatic hyperplasia with age[J]. J Urol, 1984,132(3):474-479.

[5] 吳開俊. 中國前列腺增生癥治療現狀與展望[J]. 中華泌尿外科雜志, 1993,15:12-14.

[6] 鄧宏達,梁仁致,鄧生智,等. 經尿道前列腺通道成形術治療前列腺增生癥遠期療效觀察[J]. 海南醫學, 2010,21(13):92-93.

[7] 詹前策,彭瑞元,黃小佳,等. 經尿道前列腺通道成形術治療高危BPH的療效[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2007,22(6):456-457.

[8] 王華玖,楊良棟,李棟. 高位通道法治療高危前列腺增生體會[J]. 河北醫藥, 2006,28(6):506.

[9]申永璋,申琳. 電針治療經尿道前列腺電切術后膀胱過度活動癥效果[J]. 齊魯醫學雜志, 2012,27(4):341-342,345.

(本文編輯 黃建鄉)

TUNNEL TRANSURETHRAL RESECTION OF HIGH-RISK PATIENTS WITH HYPERPLASIA OF PROSTATE

LIXingsen,WUYongzhen,WEILijun,WUWenqiang,PUShinian,CAILiang

(Department of Urology, The People’s Hospital of Qijiang District, Chongqing 401420, China)

ObjectiveTo investigate the safety and clinical effectiveness of tunnel transurethral resection (TUR) for high-risk hyperplasia of prostate.MethodsClinical data of 89 high-risk patients with hyperplasia of prostate underwent tunnel TUR were retrospectively reviewed. The safety of the surgery was evaluated in terms of the following items: vital signs, levels of hemoglobin (Hb) and serum sodium (Na+) before and after surgery, intraoperative blood loss, duration of surgery, time of postoperative bladder irrigation, and secondary hemorrhage. The efficacy of the surgery was assessed using the international prostate symptom score (I-PSS), quality of life score (QOL), maximum urinary flow rate (Qmax), and residual urine volume (RUV)-before and three months and one year after surgery.ResultsAll the operations were completed smoothly. Perioperative vital signs were stable, no hyponatremia or significant changes in hemoglobin; less blood loss at surgery, less time used for surgery and postoperative bladder irrigation, no severe complications were noted during the follow-up. The differences of I-PSS score, Qmax, QOL and RUV, three months and one year after surgery, were significant compared with that before surgery (F=457.542-7 829.355,P<0.05); and the differences of that between three months and that of more than a year were not significant (P>0.05).ConclusionTunnel transurethral resection of the prostate is safe and effective in the treatment of high-risk prostatic hyperplasia, which is worthy of clinical application.

tunnel resection; transurethral resection of prostate; prostatic hyperplasia

2014-02-30;

2014-07-17

重慶市綦江區科委資助項目(2012.211)

李興森(1963-)，男，主任醫師。

魏利軍(1981-)，男，碩士。

R697.32

A

1008-0341(2015)01-0064-03