宮內外復合妊娠自然轉歸(附1例報告)

李高振，李健，張雪茹，楊月華

(青島市中心醫院產科，山東 青島 266042)

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宮內外復合妊娠自然轉歸(附1例報告)

李高振，李健，張雪茹，楊月華

(青島市中心醫院產科，山東 青島 266042)

目的 探討宮內外復合妊娠的診斷與治療方法。方法 對本院1例宮內外復合妊娠自然轉歸至宮內妊娠足月剖宮產的病人進行分析。結果 宮內外復合妊娠臨床表現不典型，診斷困難。超聲為首選的輔助檢查；MRI可對異位妊娠部分進行精確測量及定位，對血流敏感，是重要的輔助檢查手段。結論 宮內外復合妊娠臨床罕見。提高綜合診斷水平，早期發現并治療對于宮內外妊娠的自然轉歸相對有利。

復合妊娠；診斷；治療結果

宮內外復合妊娠(HP)是指受精卵在宮腔內及宮腔外均著床發育。隨著輔助生殖技術的發展及廣泛應用，HP的發病率也逐漸升高。但自然受孕的HP臨床上罕見，有報道稱HP自然發生率僅為1∶15 000～1∶30 000。2013年8月我院收治HP 1例。現將結果報告如下。

1 臨床資料

病人，女，32歲，平時月經規律，本次妊娠為自然受孕，停經30+d自測尿妊娠試驗(+)，停經70余天出現右下腹墜痛，伴陰道少量暗紅色血液，偶見鮮血。外院B超提示宮內早孕，未行治療陰道流血自行停止，右下腹墜痛稍減輕。停經14+5周因右下腹痛于他院產檢，查體示右下腹壓痛及反跳痛(+)，B超提示：宮內單胎，右側附件區見一約7.1 cm×6.9 cm大小混雜不均回聲光團，邊界尚清。2013年2月于另一醫院行產檢，B超提示：宮體右前方有一約6.5 cm×6.0 cm×5.3 cm大小的不均回聲包塊，邊界清，子宮前方及右后方各探及一長條狀低回聲區，大小分別約17.6 cm×2.5 cm、9.6 cm×2.0 cm，雙側卵巢未見明顯異常。2013年3月于另一醫院行B超檢查示右下腹有一6.3 cm×5.2 cm大小混雜回聲團塊，邊界清，內后緣與子宮關系密切，考慮為漿膜下子宮肌瘤變性。病人口服青霉素抗感染治療后腹痛逐漸減輕。同日轉來我院產檢，B超提示：子宮右上方可見一不均質包塊，大小約6.5 cm×6.1 cm，邊界清，未探及明顯血流信號，左側附件區未見異常，未行特殊處理。停經20周后各項產檢均未發現異常。病人因孕39+1周，孕2產0，LOA，2013年8月于我院行剖宮產術分娩健康男嬰，術中見右側輸卵管壺腹部有一4.0 cm×4.0 cm大小的包塊，與腹壁粘連，切除后快速病理檢查提示右側輸卵管血塊組織，內可見少許滋養葉細胞，壞死明顯。最終病理檢查提示：(右輸卵管)陳舊性妊娠并出血、壞死、機化。

2 討 論

HP屬婦產科罕見病。HP的發生有先后受孕與同時受

孕兩種機制。先后受孕：受精卵于宮內著床后，體內絨毛膜促性腺激素及雌孕激素水平升高，下丘腦-垂體-卵巢軸受到抑制，排卵停止。但高水平的絨毛膜促性腺激素也可能使卵泡發育并排卵，精子可經宮腔包蛻膜與底蛻膜間縫隙進入輸卵管。由于孕期輸卵管蠕動受抑制，或輸卵管本身存在炎癥、粘連或迂曲等，受精卵著床于輸卵管。同時受孕存在以下可能：①同時有2個卵子排出并分別受精，其中一受精卵著床于宮腔，另一受精卵因輸卵管拾卵或運輸功能異常，著床于輸卵管或盆腹腔。②同一受精卵在特定時期分裂為兩個獨立的卵裂球，其中一卵裂球于宮腔著床，另一卵裂球則游離于宮外并在宮外著床[1-2]。追問病史，本例病人停經30余天后便無性生活，符合同時受孕，但具體機制尚需研究。

2.1HP的診斷

HP臨床表現不典型，與宮外孕、先兆流產及其他急腹癥等難以鑒別。特別是當異位妊娠部分未破裂或破裂后出血不多，臨床癥狀不甚典型，診斷困難。

目前超聲是HP的首選輔助診斷方法。陰道B超最早可在妊娠5周時發現異位妊娠，對孕囊較小以及尚未破裂的異位妊娠敏感性高于腹部彩超[3]。HP典型超聲表現：除正常宮內妊娠外，異位妊娠部分未破裂前可在附件區探及孕囊，周圍可見絨毛界面的環狀高回聲，部分孕囊可探及胎芽及心管搏動；若異位妊娠流產或破裂時出血不多，可在附件區探及混合回聲團塊，由血塊、胚胎及輸卵管組織組成，多為低回聲，內回聲不均，形態不規則，邊界欠清。但這與卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤等不易鑒別，需綜合考慮[4]。本例病人于多家醫院就診后均未考慮HP可能，部分醫院將其誤為漿膜下子宮肌瘤，在今后工作中應引起重視。

MRI具有無創性，組織分辨率高，定位精確，對血流敏感等優點，對于異位妊娠可準確測量孕囊大小并精確定位[5]。提示MRI對于HP診斷也有重要指導意義，特別是HP已達孕中期者。若本例病人在孕14+5周發現附件區不均質團塊時行MRI檢查，應有機會在孕中期明確診斷。

2.2HP的治療

HP的治療首先要考慮病人對此次妊娠是否有生育要求。若無生育要求，孕早期可行藥物流產或吸宮術+米非司酮殺胚治療。若異位妊娠部分破裂出血，可先行剖腹探查術或腹腔鏡手術處理破裂出血，術后視情況行藥物流產或清宮術。若對此次妊娠有生育要求，如異位妊娠部分已破裂或流產但出血不多，無活動性出血，可期待治療，但大出血風險較高，需嚴密觀察，并做好搶救異位妊娠破裂大出血準備。

剖腹探查術準備時間短，止血效果確切，適用于宮外孕破裂大出血、出血性休克等急癥的搶救。但應盡量縮短手術時間，術中輕柔操作，減少對宮內妊娠的影響。

腹腔鏡手術在孕期應用相對安全，可有效防止盆腔粘連，有利于防止再次發生異位妊娠。對于合并輸卵管妊娠者，可行病灶清除術或輸卵管切除術。兩種術式術后再次發生異位妊娠的概率無明顯差異[6]，但輸卵管切除術操作更為簡單，術后出現持續性出血或陳舊性宮外孕概率較低。

無論何種術式，術后均應行保胎治療。若能早期發現與治療，約70%病人宮內妊娠可以繼續，HP與宮內妊娠的圍生期結局未見明顯差異[7]。本例屬自然轉歸的HP，對于研究HP的自然病程有重要意義。

[1] 王瑛,羅莉. 宮內宮外同時妊娠2例超聲診斷分析[J]. 中國誤診學雜志, 2008,8(15)：3760-3761.

[2] 王純正,徐智章. 超聲診斷學[M]. 2版. 北京：人民衛生出版社, 1999：421-423.

[3] BIGNARDI T, ALHAMDAN D, CONDOUS G. Is ultrasound the new gold standard for the diagnosis of ectopic pregnancy[J]? Semin Ultrasound CT MR, 2008, 29(2): 114-120.

[4] 劉素琴,戴淑真,曲欣青. 多指標聯合監測對不典型異位妊娠早期診斷的價值[J]. 齊魯醫學雜志, 2011,26(6)：499-501.

[5] YOSHIJI J, YASHIRO N, KINOSHITA T, et al. Diagnosis of ectopic pregnancy with MRI:Efficacy of T2*-weighted Imaging[J]. Med Sci, 2006, 5(1): 25-32.

[6] MURRAY H, BAAKDAH H, BARDELL T, et al. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy[J]. CMAJ, 2005, 173(8): 905-912.

[7] CHENG P J, CHUEH H Y, QUI J T. Heterotopic pregnancy in a natural conception cycle presenting as hematometra[J]. Obstet Gynecol, 2004, 104(5, 2, S): 1195-1198.

(本文編輯 厲建強)

2014-02-23；

2014-09-22

李高振(1985-)，男，碩士。

李健(1968-)，女，碩士，副主任醫師。

R714.22

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1008-0341(2015)01-0114-02