宮頸癌大出血行宮頸插植后裝放療止血的療效觀察及護理

麥苗青 陳佩芬 馮桂榮

麥苗青:女，本科，主管護師

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，為女性生殖系統惡性腫瘤首位，在世界范圍內，宮頸癌的發病率有上升及年輕化趨勢。接觸性出血通常是宮頸癌的首發癥狀，患者均有不規則的陰道出血，特別是晚期或外生型宮頸癌常會發生大出血，若不及處理，患者將出現中重度貧血，甚至威脅到患者的生命。通常使用局部填塞的方法，但有部分患者達不到預期的效果，或雙側子宮動脈栓塞止血。我院對于宮頸癌大出血，應用高劑量宮頸插植后裝放療，效果明顯，達到有效的止血及盡可能減少患者的出血量目的，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012年1月～2013年12月我院收治宮頸癌陰道大出血患者39 例，年齡23～72 歲，平均42．5 歲。全部病例均經我院病理確診為宮頸鱗狀細胞癌，按FIGO 分期:Ⅱb 期21 例，Ⅲa 期9 例，Ⅲb 期9 例;臨床分型:9 例患者為內生型，20 例患者為外生型，10 例患者為潰瘍型。全部病例出血量每天約300～400 ml，其中8 例患者擬行宮頸癌廣泛根治術，因陰道大量出血經用紗布填塞無效，經我科會診后急診行宮頸插植后裝放療止血;31 例患者準備按常規進行外照射放療期間，因陰道多次大量出血，反復碘紗布填塞療效不佳。

1．2 放療方法 采用WD-HDR18 通道近距離后裝放療機，放射源為192 銥。采用宮頸插植后裝大劑量放療，A 點處方劑量為8～10 GY，其中3 例行1 次后裝放療，總劑量為8 GY，25 例行了2 次的后裝放療，總劑量為16～20 GY，11 例行后裝3 次放療，總劑量為4～30 GY;插2～3 根針有10 例，插4～5 根針29 例;置針深度1．5～2 cm，有8 例患者出血停止后行宮頸癌廣泛根治術，31 患者出血停止后停后裝放療，先行外照射盆腔照射放療36～40 GY 后再繼續后裝放療。

2 護理方法

2．1 心理護理 患者由于反復多次陰道大出血，而且經過多次的處理無效，患者表現出更為緊張、焦慮、恐懼，甚至絕望。農村女性患者陰道出血不愿與他人交談，表現為情緒低落、抑郁。出血患者均有中重度的貧血，身體虛弱、精神疲倦，因此，對前來放療的患者主動關心、安慰和鼓勵，針對性進行心理疏導，向患者介紹后裝放療的重要性及療效，以減輕其心理負擔，增強治病信心。向患者詳細解說后裝放療的方法、目的、注意事項及會出現的不適，以減輕其焦慮不安的情緒，提高依從性，保證放療順利進行。

2．2 后裝前準備 患者準備:放療前詳細了解患者病情、出血量、出血持續的時間、病灶大小以及患者一般情況如血壓、血常規以及肝功、HIV、梅毒血清學檢等，評估患者貧血程度。準備好搶救物品及藥物。物品準備:后裝放療包1 個(內含孔巾1 張、陰道窺器1 個、無菌彎盤1 個、卵圓鉗1 把、大彎鉗1把、紗布及婦科尾球若干等)、插植針、塑料固定扣、無菌手套、液體石蠟油、碘紡紗2～3 條、消毒及鹽水婦科尾球等。

2．3 布針時的配合 患者由于出血量多，病情急且癥狀重，除做好常規及充分的應急準備外，迅速協助患者更換褲套，擺好舒適的截石體位，協助醫師按常規消毒外陰部，如數取出填塞物。為爭取時間，先穿好插植針的固定扣，無需進行婦檢及探查宮腔，上窺器，按常規消毒陰道，根據腫瘤大小迅速布置插植針，并用碘紡紗填塞固定，填塞時宮頸的前后穹窿務必塞緊，不留間隙，既起到固定的作用又起到壓迫止血及推開直腸及膀胱的作用。置好插植針后將患者推進機房，準確無誤鏈接施源導管，并交代注意事項，如有不適搖手示意。計算機做好放療計劃后，按放療計劃系統進行放療。放療過程中通過監視屏幕密切觀察患者情況。

2．4 放療后的護理 放療結束后，將患者推回準備室，撤出插植針。為了防止出血，一手用大彎按壓著填塞的碘紡紗，一手逐一拔出插植針，繼續用力按壓2～3 min 后，讓患者伸直兩腿并交叉平躺30 min，密切觀察患者陰道有無再出血及是否有下腹疼痛不適等情況，無活動性出血后方可離開。囑患者勿在家自行拔紗，多飲水，勤洗外陰，保持外陰部清潔、干燥，預防感染。若無繼續出血，72 h 后返院拔紗。拔紗時核對醫囑，清點填塞碘紡紗條數及膠塞個數，以免遺留陰道內，引起陰道的感染。

3 結 果

39 例患者經后裝放療后，陰道出血均停止，其中3 例行1 次后裝放療，25 例行了2 次的后裝放療，11 例行后裝3 次放療，患者放療中無特殊的不適。其中8 例患者行后裝放療后陰道流血明顯減少后，行手術治療;31 例患者經后裝放療陰道出血控制后，先行體外照射，放療劑量40 GY，再配合后裝放療，放療效果都比較滿意。有2 例拔針后出血較多，重新用碘紡紗填塞，其他患者均不需重新填塞，2 例患者放療后由于塞紗過多，壓迫尿道，出現排尿困難，給予停留尿管，拔紗時一起拔除尿管，患者排尿正常，無1 例并發感染。

4 討 論

宮頸癌大出血患者多發于菜花型或是晚期的患者，由于腫瘤的體積大、質地脆且毛細血管豐富，易引起大出血［1］，故采用陰道填塞止血或靜脈使用止血藥效果往往不理想。有文獻報道［2］，女性宮頸癌中腫瘤氧合好的患者放療后復發率明顯低于氧合差的患者。因為乏氧細胞約占10%～50%，對放射線有較強的抵抗力。因為子宮動脈栓塞后，宮頸腫物缺血，乏氧細胞比例增加，放療敏感性下降，將會影響后期放療的效果。而采用宮頸插植后裝放療，施源器直接插入瘤體內，劑量分布均勻，有效地包圍腫瘤，使腫瘤表面及瘤體內的毛細血管萎縮、閉塞，達到止血的目的，同時對宮頸腫瘤起到縮小的作用［3］。實踐證明宮頸插植后裝放療對宮頸癌大出血是一種療效確切、便捷易行、安全的方法。后裝放療前準備好必須用物，同時在置針及撤除針時要注意動作輕柔，避免人為地造成大出血;操作過程中敏捷配合醫師并密切觀察患者情況;直接用碘紡紗填塞固定插植針，避免撤插植針時重新更換輔料，節省時間，避免出血過多，碘紗布固定時不留間隙，起到后裝放療時起到壓迫止血的目的。放療結束后不需拔出碘紡紗，直接拔出插植針，避免了出血瘤體及插植針的針眼有間歇壓迫止血的時間，減少患者的出血量。碘仿紗條主要由碘仿、甘油、醫用脫脂紗布組成，通過鹵化與氧化菌體原漿蛋白活化基因保證持久殺菌、有防腐、除臭和壓迫止血功能［4］。當其填塞于陰道后，由于氧化酶的作用，碘仿紗會析出游離碘可保持持久的殺菌、防腐作用;同時收縮創面血管，促進局部血液凝固，達到止血目的［5］。使用含碘紡紗固定填塞，可以起到消毒、防止感染的作用，而且可在體內停留3～10 d 換藥1次［6］，可避免反復填塞，大大減少臨床工作量，后裝放療起到療效后再拔紗，并預防感染的發生。

［1］黃 慧，梁冬梅，吳雪梅，等．宮頸癌大出血動脈栓塞病介入治療的護理［J］．護理研究，2010，24(12):3350 -3351．

［2］黨亞正，費晉秀．腫瘤乏氧細胞與放射放療［J］．現代腫瘤醫學，2008，16(3):492 -496．

［3］王逸如，陳秀如．宮頸癌大出血患者行腔內治療的護理［J］．護理學雜志，2005，20(6):33 -34．

［4］王 ?。夥录啿贾械夥碌暮繙y定［J］．黑龍江醫藥，2011，34(4):97．

［5］李 紅，王 茂，陳 艷，等．高位骶骨腫瘤刮除應用碘仿紗條填塞止血效果觀察［J］．現代腫瘤醫學，2008，16(5):822 -824．

［6］王彥琦，梁 新，董雅光．碘仿紗布、紗條的制作和應用［J］．中華醫院感染學雜志，2006，16(8):843 -844．