淺析我國(guó)公立醫(yī)院成本核算和成本管理

天津市安定醫(yī)院 高玉成

淺析我國(guó)公立醫(yī)院成本核算和成本管理

天津市安定醫(yī)院 高玉成

我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制不斷完善，公立醫(yī)院也應(yīng)適應(yīng)改革的趨勢(shì)，不斷發(fā)展改變。若想在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立足就需要在保證社會(huì)服務(wù)的前提下提高經(jīng)濟(jì)效益。當(dāng)前公立醫(yī)院存在著成本費(fèi)用浪費(fèi)嚴(yán)重，成本支出不合理，成本管理混亂等現(xiàn)象，這些較為突出的問(wèn)題已經(jīng)制約了醫(yī)院的發(fā)展。因此要找出公立醫(yī)院成本核算中的不足，提出行之有效的成本管理方法，從而達(dá)到降低支出，減少浪費(fèi)，提高經(jīng)濟(jì)效益的目的，使醫(yī)院走向一條健康持續(xù)的發(fā)展之路。

公立醫(yī)院 成本核算 成本管理 對(duì)策

公立醫(yī)院是我國(guó)公益性事業(yè)單位，受傳統(tǒng)觀念影響，人們認(rèn)為成本核算僅僅是對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)數(shù)據(jù)的匯總歸集而已，因此在成本核算及管理上并未受到足夠重視。隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)模式上發(fā)生了重大改變：政府倡導(dǎo)醫(yī)院盈虧自負(fù)，補(bǔ)助金額逐漸減少；鼓勵(lì)更多的民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)，公立醫(yī)院面臨著巨大的競(jìng)爭(zhēng)壓力。醫(yī)院必須要重視成本核算，強(qiáng)化成本管理，采取多種措施降低支出，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，提高競(jìng)爭(zhēng)力，在為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)效益的提升，使公立醫(yī)院在改革發(fā)展的道路上越走越寬闊。

一、公立醫(yī)院成本核算與成本管理的重要性

成本核算指醫(yī)院將其業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各種耗費(fèi)按照核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出總成本和單位成本的過(guò)程。成本核算的重要性不言而喻，它不僅是公立醫(yī)院進(jìn)行成本分析管理的基礎(chǔ)，還是醫(yī)院管理者進(jìn)行參考決策的重要依據(jù)。此外，成本核算還為醫(yī)院制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為職工進(jìn)行績(jī)效考核評(píng)定提供幫助。成本管理是指醫(yī)院通過(guò)成本核算和分析，提出成本控制，降低醫(yī)療成本的活動(dòng)。成本管理是相關(guān)決策者在掌握了全面真實(shí)準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)以及相關(guān)成本問(wèn)題的前提下做出相對(duì)應(yīng)決策的管理途徑。其目的在于強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員成本意識(shí)，降低不必要的醫(yī)療開(kāi)支，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)醫(yī)院在市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力，使之持續(xù)發(fā)展。

由此可見(jiàn)，成本核算與成本管理相互補(bǔ)充，相互影響。成本核算是基礎(chǔ)，為成本管理提供依據(jù);成本管理是手段，為成本核算的開(kāi)展提供了保障。兩者的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)都是為了醫(yī)院優(yōu)化資源配置，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院利潤(rùn)，做出科學(xué)決策，為醫(yī)院財(cái)務(wù)控制監(jiān)督把關(guān)。

二、公立醫(yī)院在成本管理中存在的問(wèn)題

成本管理為醫(yī)院進(jìn)行重大決策及改革提供了重要保障，它既是醫(yī)院成本控制的核心，又是平衡醫(yī)院社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益的一桿秤，因此成本管理工作越來(lái)越重要。但不可否認(rèn)，成本管理在當(dāng)前階段還存在著一些不足，管理上的漏洞時(shí)有發(fā)生，主要存在以下幾個(gè)方面。

(一)未能充分發(fā)揮成本管理的決策智能

醫(yī)院成本管理應(yīng)具有計(jì)劃,核算,分析,控制,決策等多方面的職能,但當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院僅僅停留在核算分析這個(gè)階段上，未能充分發(fā)揮決策的管理職能。主要原因還是受傳統(tǒng)的管理模式影響，管理層更加重視醫(yī)院在醫(yī)療業(yè)務(wù)上的工作，忽視了財(cái)務(wù)工作的管理。認(rèn)為成本管理就是數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單計(jì)算，匯總，無(wú)關(guān)醫(yī)院發(fā)展大局，由財(cái)務(wù)人員負(fù)責(zé)即可。因此當(dāng)需要管理者作出成本管理決策時(shí)，由于準(zhǔn)備不充分，錯(cuò)失改革良機(jī)，給醫(yī)院造成重大損失。歸其原因，還是管理觀念沒(méi)有與時(shí)俱進(jìn)，成本管理的控制力度不足，未能意識(shí)到成本管理決策在醫(yī)院發(fā)展中所具有的重要作用。

(二)成本審核監(jiān)督管理機(jī)制疏于形式

醫(yī)院資金使用的審核機(jī)制本是一種有效的資金監(jiān)管辦法，起到控制不必要的資金使用，減少浪費(fèi)，控制成本費(fèi)用的目的。但在實(shí)際工作中有的醫(yī)院在監(jiān)督上不能嚴(yán)格執(zhí)行，審核監(jiān)管沒(méi)有到位。例如，行政部門購(gòu)買電腦用于辦公，普通機(jī)型足夠滿足工作需要，如果購(gòu)置高檔機(jī)型，雖然同樣用于辦公但價(jià)格明顯高于普通機(jī)型，如果監(jiān)管部門沒(méi)有從成本效益的角度審查，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院成本支出加大，造成浪費(fèi)。可見(jiàn)，審核人員成本管理監(jiān)督意識(shí)淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)是審核監(jiān)督工作未能有效開(kāi)展的直接原因。

(三)成本核算工作涉及眾多科室，加大了工作難度

雖然各科室病房的電腦已經(jīng)普及，但由于各部門的軟件系統(tǒng)不統(tǒng)一，相關(guān)數(shù)據(jù)難以共享。因此現(xiàn)階段核算人員仍采用電腦生成與手工輸入將結(jié)合的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)的匯總與統(tǒng)計(jì)。以本院為例，月末成本核算人員要協(xié)同信息中心，統(tǒng)計(jì)科，物資科，藥房等部門匯總錄入全員醫(yī)務(wù)人員的工資獎(jiǎng)金及固定資產(chǎn)折舊額，物資領(lǐng)用金額，藥品成本以及其它各項(xiàng)成本項(xiàng)目。這些數(shù)據(jù)幾乎全部手工輸入，增加了工作量。如果數(shù)據(jù)輸入不準(zhǔn)確就會(huì)造成成本核算與實(shí)際成本的誤差，影響核算分析，使管理決策發(fā)生偏差。

(四)職工績(jī)效考核體系中沒(méi)有考慮成本物資耗用量，職工節(jié)約意識(shí)不強(qiáng)

目前，各公立醫(yī)院在對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)主要的參考指標(biāo)仍然是臨床類科室的創(chuàng)收額，創(chuàng)造收入越多的部門其獎(jiǎng)勵(lì)性工資越多。像行政和醫(yī)療輔助這些非臨床診治部門的獎(jiǎng)金發(fā)放基本沒(méi)有任何指標(biāo)評(píng)定，幾乎是全額支付。這種績(jī)效考核制度的缺陷是忽略了成本耗費(fèi)這一指標(biāo)因素，致使職工節(jié)約意識(shí)弱化，浪費(fèi)嚴(yán)重。比如各科室領(lǐng)用物資時(shí)不按需領(lǐng)用，隨意增加領(lǐng)用數(shù)量，物資品種，使醫(yī)療物資和資產(chǎn)大量侵占，從而增加了醫(yī)院成本開(kāi)支，降低了經(jīng)濟(jì)效益。由于績(jī)效考核制度的不完善及員工缺乏自我約束力，只顧個(gè)人利益，導(dǎo)致了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院成本管理的對(duì)策

(一)強(qiáng)化管理層在成本管理中的領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)

隨著市場(chǎng)改革的深入，公立醫(yī)院有必要重視經(jīng)濟(jì)管理在醫(yī)院管理體系中所發(fā)揮的作用，這就要求主管醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)切實(shí)履行好自身職責(zé)，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)并結(jié)合本醫(yī)院特點(diǎn)，制定好成本管理制度。領(lǐng)導(dǎo)層要真抓實(shí)干，盡職盡責(zé)，敢于實(shí)踐，保證決策科學(xué)合理，不使其停留在口頭上。結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況舉例：院領(lǐng)導(dǎo)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院水，電，空調(diào)在使用過(guò)程中存在過(guò)度耗用的問(wèn)題，隨即展開(kāi)調(diào)研并作出決定：在不影響職工及患者生活保障的前提下停止運(yùn)行不常用的電梯及水管，空調(diào)機(jī)在人流高峰及工作時(shí)間運(yùn)行，其它時(shí)間停止運(yùn)行。這些決策實(shí)施以后，每月節(jié)約費(fèi)用上萬(wàn)元。此外，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要求完善績(jī)效考核管理制度，將獎(jiǎng)金分配與成本消耗量掛鉤，在不影響醫(yī)療服務(wù)的前提下為醫(yī)院節(jié)約成本的職工將獲得相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。此項(xiàng)制度實(shí)施以來(lái)，醫(yī)院職工節(jié)約意識(shí)增強(qiáng)，物資不合理領(lǐng)用現(xiàn)象明顯減少，資源使用率得以提升。

(二)建立資金使用申報(bào)審核機(jī)制

醫(yī)院成本管理的職責(zé)決定了醫(yī)院有責(zé)任對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)資金使用情況進(jìn)行監(jiān)管，從而在制度上防止了資金不合理不規(guī)范的使用，減少浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生，使錢花在刀刃上。具體原則為下級(jí)資金申請(qǐng)需上級(jí)批準(zhǔn)，上級(jí)資金申請(qǐng)需全院共同討論決定。每一筆資金申請(qǐng)都要經(jīng)本科室負(fù)責(zé)人，院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)人同意批準(zhǔn)后方可執(zhí)行撥付。對(duì)于大額資金的使用要經(jīng)本院全體中層干部，及各科室負(fù)責(zé)人討論表決，通過(guò)審核表決后才可批準(zhǔn)支付。同時(shí)醫(yī)院要將每筆資金用途和使用情況公開(kāi)公示，接受全院職工監(jiān)督。這種嚴(yán)格的資金使用審核流程在很大程度上提高了資金使用質(zhì)量，形成有效監(jiān)管，公開(kāi)公正，相互監(jiān)督，減少了資金違規(guī)使用的可能，防止了不正當(dāng)利益的發(fā)生，從而保證了醫(yī)院資產(chǎn)的安全使用。

(三)加強(qiáng)節(jié)約宣傳力度，實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合的管理模式

醫(yī)院應(yīng)不斷宣傳節(jié)約成本的重要性，從多個(gè)方面歸納總結(jié)，提出具體可行的節(jié)約成本細(xì)則與注意事項(xiàng)，使職工能夠有章可循，讓職工認(rèn)識(shí)到成本管理工作也是自身本職工作。同時(shí)醫(yī)院還應(yīng)探索與成本相關(guān)的管理考核制度，醫(yī)院應(yīng)獎(jiǎng)罰分明，為醫(yī)院節(jié)約成本的職工要予以獎(jiǎng)勵(lì)，由于工作懈怠導(dǎo)致醫(yī)院效益受損的職工要扣發(fā)獎(jiǎng)金。這樣使職工提高了成本節(jié)約的工作動(dòng)力，提高了節(jié)約意識(shí)，增加了責(zé)任心，減少人為浪費(fèi)，提高了工作積極性。只有舉全院之力，動(dòng)員全體職工，思想統(tǒng)一，目標(biāo)明確，成本管理工作在執(zhí)行起來(lái)才會(huì)事半功倍。

(四)促進(jìn)成本核算工作不斷改進(jìn)完善

成本核算人員應(yīng)加強(qiáng)與各科室的溝通協(xié)調(diào)，不斷更新軟件系統(tǒng)，提升數(shù)據(jù)兼容性，力爭(zhēng)與其它部門成本軟件系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，達(dá)到資源共享，數(shù)據(jù)互通，減少人為的手工錄入，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性真實(shí)性。同時(shí)核算人員在日常工作中應(yīng)加強(qiáng)成本理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，在實(shí)際操作中積累經(jīng)驗(yàn)，只有這樣才能為今后成本分析決策及成本管理工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

(五)加強(qiáng)與社會(huì)保障部門合作，平衡社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益

探索與社會(huì)保障基金中心的合作模式，達(dá)到控制醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的目的。有的醫(yī)院實(shí)行醫(yī)保定額支付制度，醫(yī)保中心根據(jù)醫(yī)院以往的運(yùn)營(yíng)情況提前將本年度的醫(yī)保報(bào)銷總額一次性劃撥給醫(yī)院，年終即使醫(yī)院的報(bào)銷費(fèi)用超出了醫(yī)保撥付額，社保中心也不再支付，而由醫(yī)院自行承擔(dān)。由社保中心控制醫(yī)院全年報(bào)銷總額的辦法，使得醫(yī)生即使為病人開(kāi)更多的大處方藥品，做更多的醫(yī)療檢查也未必增加醫(yī)院收入，反而會(huì)增加成本。這樣一來(lái)，醫(yī)院就會(huì)統(tǒng)籌考慮社會(huì)服務(wù)效益與經(jīng)濟(jì)效益的平衡關(guān)系，在醫(yī)院不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下為病人合理開(kāi)藥，減少不必要的化驗(yàn)檢查項(xiàng)目，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使他們看得起病。醫(yī)院又可以達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用支出，降低經(jīng)營(yíng)成本的目的，從而減少了醫(yī)患矛盾發(fā)生。因此，加強(qiáng)與社會(huì)機(jī)構(gòu)的合作，規(guī)范指導(dǎo)，完善實(shí)施細(xì)則，也不失為一種可行的成本管理新策略，值得公立醫(yī)院全面推廣普及。

[1]王珠.《醫(yī)院成本控制若干問(wèn)題探討》

[2]《事業(yè)單位財(cái)務(wù)規(guī)則》