上尿路腔內碎石術后并發尿膿毒血癥預防及處理方法的研究進展

申智勇 馬洪貴 鐘渠梁 綜述 石家齊 審校

（貴陽醫學院附屬醫院泌尿外科，貴州 貴陽550004）

尿石癥是泌尿外科常見病及多發病。隨著泌尿外科腔內技術的飛躍發展，90%以上的上尿路結石可采用輸尿管鏡（UL）或經皮腎鏡（PCNL）進行手術治療［1］，腔內碎石術與傳統開放手術比較，具有創傷小、并發癥少、恢復快等優點，但腔內碎石術術后并發的尿源性膿毒血癥并不少見［2］。據文獻［3－4］報道，腔內碎石術后發生全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）及重癥感染性休克的比率分別為11.2%～22%，0.3%～4.7%。如何降低甚至避免腔內碎石術導致尿源性膿毒血癥及感染性休克的發生，是近年來泌尿外科醫師極為關注的問題。國內外文獻［4－6］報道，術前預防性使用抗生素，術中減少手術碎石時間等，均能降低術后發生尿源性膿毒血癥及重度感染性休克的發生率，但術后仍有相當一部分患者無法避免。本文將腔內碎石術后并發尿膿毒血癥的預防及處理方法研究進展進行綜述?，F報告如下。

1 尿源性膿毒血癥的定義和診斷標準

泌尿系感染又稱尿路感染，是腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等泌尿系統各個部位感染的總稱。是細菌侵入尿路上皮而產生的炎癥反應，尿源性膿毒血癥即由于尿路感染而產生的膿毒血癥，當尿路感染出現臨床感染癥狀并伴有全身炎癥反應綜合征即可診斷尿源性膿毒血癥。

2013年歐洲泌尿外科學會（EAU）制定泌尿系感染指南《Guidelines on Urological Infections》［7］對膿毒血癥的診斷標準為：（1）菌血癥或臨床可疑有膿毒血癥。（2）全身炎癥反應綜合征的診斷標準［7－8］：①體溫＞38℃＜36℃；②心率＞90次／min；③呼吸＞20次／min或過度通氣，動脈血 PaCO2＜30mmHg；血白細胞＞12×109／L或＜4×109／L或未成熟中性粒細胞＞10%，滿足以上兩點即可診斷。（3）多器官功能衰竭綜合征（MODS）：①心臟、循環系統：動脈收縮壓≤90mmHg或平均動脈壓≤70mmHg達到或超過1h（不考慮是否體液量充足或藥物維持）。②腎：尿量＜0.5mL／（kg·h）（不考慮是否體液量充足）。③肺：PaO2≤75mmHg（室內空氣）或氧合指數（PaO2／FiO2）≤250（呼吸支持）。④血小板＜80 000／μL或3d內下降≥50%。⑤代謝性酸中毒：血pH≤7.30或剩余堿≥5mmol／L或血乳酸根≥正常1.5倍。⑥腦（精神癥狀）：嗜睡、煩躁、意識混亂、昏迷。診斷標準：膿毒血癥：條件①＋≥2個條件②；嚴重膿毒血癥：條件①＋≥2個條件②＋≥1個條件③。具有確切尿源性細菌感染的全身炎癥反應征象即可診斷為尿膿毒血癥［9］。

目前認為是細菌、毒素通過逆行或血行感染，短時間內引發大量的非特異性抗菌物質（如白細胞、巨嗜細胞、免疫球蛋白等）的消耗，出現全身炎癥介質引起瀑布樣釋放，導致血管內皮細胞損傷，血管內抗凝／凝血功能失調，進而導致微循環障礙，最后導致全身多器官功能障礙并衰竭［10］。

2 腔內碎石術后發生尿膿毒血癥的原因

2.1 術前準備不充分 腔內碎石術前，為預防尿源性膿毒血癥，應對患者一般狀況進行評估，包括是否存在泌尿系統感染，結石的特點等，且對于患有糖尿病、高血壓、免疫力低下（如長期服用激素者）、營養不良、艾滋?。ˋIDS）、器官移植全身免疫功能抑制等患者應更為謹慎，這類患者術后發生急性感染性休克的概率更高。

術前預防性的使用抗生素，可明顯降低術后發生尿源性膿毒血癥的比率［11］。即使術前中段尿培養陰性，仍有患者因行腔內碎石手術而導致尿源性膿毒血癥。鹿角型結石患者中，中段尿培養＋藥敏試驗陽性率僅為20%，而結石細菌培養陽性率達50%，結石及腎盂尿培養陽性患者，術后有更高風險發生尿源性敗血癥，其概率是培養陰性者發生感染性休克的4倍；因此，結石和腎盂尿液的培養對于預測尿路感染比中段尿液培養具有更高的價值。另外，有研究認為患者血清內毒素水平測定對于預測術后尿源性膿毒血癥的價值明顯優于中段尿液培養。

近來，也有學者研究結石的大小與術后發生尿源性感染性休克的相關性，Mariappan［11］研究發現當結石＞20mm時，患者的中段尿培養陽性率為43.6%，而結石≤20mm時尿培養陽性率僅為21.3%，說明結石越大，尿培養陽性率越高，就越容易導致術后發生膿毒血癥，因此，結石較大合并腎積水患者需術后使用抗生素1周能有效預防術后尿源性膿毒血癥的可能。

2.2 手術時間過長或灌注壓力控制不佳 巨大結石或多發結石導致手術碎石時間過長，手術難度增加，損傷輸尿管、腎盂風險增加，從而提高了細菌逆行感染機會。術中碎石時間越長及灌注壓力越高，結石內的脂多糖（內毒素）就更容易通過淋巴、靜脈竇釋放進入血液循環中，觸發體內炎癥介質釋放，在細胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）、白介素－1（IL－1）、C3、C5補體等炎癥因子作用下，從而引發尿源性膿毒血癥。曾國華等［12］研究發現，正常腎盂壓力（＜30mmHg）而進行腔內碎石時，最大壓力遠遠超過腎盂壓力的正常值。鐘文等［13］研究顯示，如果總的手術時間過長，腎盂內高壓累計時間達到一定程度，可能導致術后發熱、菌血癥甚至感染性休克。陳亮等［14］研究顯示，無論手術時間作為連續變量或分類變量，都是腔內碎石術后發生SIRS的危險因素，統計顯示手術時間＜60min對SIRS發生無明顯影響；而手術時間＞60min，隨著時間延長發生SIRS的風險呈倍數增加。

2.3 術前器械消毒不徹底、術中無菌操作不嚴格、術后導管引流不通暢 （1）術前器械消毒滅菌不嚴格：腔內碎石操作精細，故需較多的精密器械設備，這些器械結構復雜，消毒滅菌較為困難，極易因為滅菌不徹底而導致細菌殘留，當進行腔內碎石操作時進行灌注，極易將器械中的細菌沖置輸尿管甚至腎盂內。（2）術中操作不嚴格：腔內手術時間相對較短，手術臺次較多，應注意嚴格手術無菌操作原則，防止出現醫源性感染。（3）術后導尿管或雙J管引流不通暢：出血及尿液不能及時引出，D－J管表面由于沒有機體組織的正常保護機制而使細菌更易于定植其上，定植細菌就會大量繁殖［15］，同時因為引流不暢，腎盂內壓力升高，生理屏障被破壞，細菌更易進入組織及血液循環。

3 腔內碎石術后尿源性膿毒血癥的早期預防及處理

早期預防及處理：（1）術前完善相關檢查、積極控制感染：術前常規進行尿常規檢查，并加行尿培養＋藥敏，積極應用敏感抗生素，并進行動態監測尿中白細胞變化，根據情況進行手術治療。（2）術中嚴格控制手術時間，避免強行一期碎石，避免盲目追求結石粉末化，根據筆者經驗，一般碎成2～3mm在擺置D－J管情況下完全可順利排出，否則會延長手術時間，增加術后發生感染的機率，若術中發現尿液渾濁、甚至膿尿，此時應留取腎盂尿做細菌學檢查，必要時及時中止手術，同時置管引流，分期碎石。（3）術中嚴格控制腎盂內壓，推薦手工灌注而不采用灌注泵，操作輕柔，根據術中情況調整灌注壓力，助手手動沖水，當碎石局部輸尿管黏膜損傷較大或出血較多時及時減壓；輸尿管鏡旁置管作回流通道，降低腎盂內壓力。（4）術中嚴格遵守無菌操作原則。（5）手術時間若接近30min時合理應用利尿劑，有助于預防術后感染的發生［16］。（6）術后置入 D－J管、尿管，保持引流通暢。（7）術后積極監測生命體征，抗感染、補液、心電監護、糾正水電解質酸堿紊亂、吸氧、必要時機械通氣等。（8）積極治療糖尿病等內科疾病，積極監測和控制血糖，糾正低蛋白血癥、粒細胞減少癥狀等增強抗機體抗感染能力。（9）提高碎石技巧，減少入鏡次數，減少對尿路的損傷。

尿源性膿毒血癥是上尿路腔內碎石術嚴重并發癥之一，發病急，起病重，死亡率高，早期診斷及合理臨床處置可有效阻止疾病進展，起病6h內是黃金搶救期，臨床上尚未出現明顯的血流動力學紊亂，但組織缺氧已經存在，此時是治療的窗口期。Kumar尿路結石合并尿路感染以大腸埃希菌［17］最為常見，因此在應用抗生素藥物時應重點選擇對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素，如喹諾酮類或者第三代頭孢［18］，在早期、足量使用廣譜抗生素的基礎上，搶救的首要措施是快速擴容，進行液體復蘇治療，其目的是糾正有效血容量的不足，增加心輸出量，改善微循環灌注不足和組織缺氧。根據《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》指出最初6h復蘇目標包括：（1）中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；（2）平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5mL／（kg·h）；（4）中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（SCVO2）≥70%，混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%（iC）［19］。嚴重膿毒癥或膿毒性休克，在最初6h復蘇過程中，盡管CVP已達到目標，但對應的SCVO2與SvO2未達到70%或65%時，可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積≥30%，同時或者輸入多巴酚丁胺［最大劑量為20μg／（kg·min）］來達到目標。合理應用抗菌藥物，關鍵是早期發現，吳海洋［20］對于尿源性膿毒血癥的相關臨床及實驗室指標進行了研究，這些指標包括：白細胞及中性粒細胞、平均動脈壓、超敏C反應蛋白等，研究結果顯示白細胞及中性粒細胞是其發生的早期重要實驗室變化指標之一，但目前臨床應用較少，還需要進行進一步探討，并進行臨床驗證。

總之，上尿路腔內碎石術后一旦發生尿源性膿毒血癥，快速兇險，若不及早診斷搶救，往往具有極高的死亡率。作為臨床一線工作者對尿源性膿毒血癥必須要有足夠的認識，達到早預防、早發現、早診斷、早治療，從而降低患者死亡率，提高上尿路腔內碎石術的手術療效。

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