鞏膜深層異物臨床診治方法探討

張東興， 馬建輝， 張東超， 李雪梅

(1.河北省遵化市人民醫院， 河北 遵化 064200 2.河北省唐山市工人醫院， 河北 唐山 063000 3.河北省唐山市豐南區中醫院， 河北 唐山 063300)

鞏膜深層異物(板栗刺)一般發生在我國盛產板栗的地方，是因外傷導致的的、發病率較高的、造成比較嚴重的眼外傷，由于板栗刺脆弱，細小，易斷，致傷后往往隱匿于結膜下，因而容易造成漏診或誤診，如果處理不當，輕則導致治愈時間延長，重則造成不同程度的鞏膜組織損傷，感染，造成功能障礙，甚至導致眼內炎以致失明等嚴重后果［1］，甚至會留下后遺癥，我科于2008年至2014年共接收鞏膜深層異物(板栗刺)患者65例，現報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料:65例中，男性45例，女性20例，年齡20～72歲，平均為46歲，均為單眼致傷，右眼50例，左眼15例，致傷原因為敲打板栗時被“栗包”(板栗表面包裹的帶有板栗刺的硬殼)砸傷眼部，一部分患者傷后自行處理或到當地醫院常規取出角膜異物(板栗刺)后點用抗生素及修復角膜眼水，3～7d后患者疼痛、異物感、流淚癥狀減輕或消失，后在不同時間(1周～1個月)內患眼出現疼痛，畏光，流淚，伴同側頭部疼痛，遂就診我院，一部分患者首診即來我院。

1.2 眼部檢查:視力大部分正常，裂隙燈下檢查，球結膜未見傷口，局部充血或出血，水腫，隆起，較局限且固定于某一部位，一般位于瞼裂區，此部位壓痛明顯，眼球轉動時疼痛加重，角膜無異物殘留及炎癥反應，前房正?；蜉p度色素膜反應，瞳孔正常，晶體密度正常，眼壓正常。

1.3 輔助檢查:超聲生物顯微鏡(UBM)檢查提示球結膜下鞏膜深層可見一個或幾個強回聲光帶，由此可基本明確和定位鞏膜深層異物(板栗刺)。

2 治療方法

術前完善常規檢查，確認無手術禁忌，在局部麻醉下行鞏膜深層異物探查及取出術。手術過程:顯微鏡下進行，常規術區消毒，術眼結膜囊表面麻醉，2%利多卡因2mL術眼球后麻醉，剪開炎癥反應最明顯處球結膜及筋膜，充分暴露鞏膜，此時如發現板栗刺尾端外露，則可直接用無齒顯微鑷夾取出或用5mL注射器針頭沿板栗刺側方挑出，筆者發現，大部分鞏膜暴露區組織肥厚，充血，板栗刺深埋于鞏膜深層，不能直接窺見，此時沿鞏膜隆起最明顯處并結合超聲生物顯微鏡(UBM)定位處之周圍約0.5～1.0mm 做1/2厚度的鞏膜瓣，邊分離邊注意鞏膜床上情況，于鞏膜床上較容易發現嵌置于鞏膜深層的板栗刺，用無齒顯微鑷夾取出或用5mL注射器針頭沿板栗刺側方逐個挑出，慶大霉素、生理鹽水混合液沖洗術區，復位鞏膜瓣，用10～0縫線將鞏膜瓣兩角對位縫合，球結膜對位縫合，結膜下注射慶大霉素、地塞米松混合液1mL，無菌敷料包扎，術畢。

3 結果

術后全身應用抗生素3d，局部點用妥布霉素地塞米松眼水，4次/d減輕術后炎癥反應，貝復舒滴眼液(重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液)，6次/d促進創面修復［2］，每日裂隙燈下檢查，患者眼痛、畏光、頭痛癥狀逐漸緩解，球結膜充血、水腫逐漸消失，前房無炎癥反應，術后5d拆除球結膜縫線，術區平坦，無壓痛，所有不適癥狀消失，痊愈出院。隨訪觀察3～6個月，患者眼部無不適癥狀。

4討論

我國十幾個省市均盛產板栗，在板栗成熟季節，角鞏膜異物(板栗刺)所致眼外傷最為常見，由于角膜異物(板栗刺)在裂隙燈下檢查比較直觀，取出較容易，幾乎無漏診、誤診情況發生［3］，而鞏膜表面因為有球結膜及筋膜覆蓋，加之傷后球結膜充血，出血，水腫，往往掩蓋了鞏膜深層板栗刺的存在，由于醫務人員責任心不強，檢查不夠仔細，缺乏相應的輔助檢查，很容易造成漏診、誤診。實際工作中，病史的詳細采集，裂隙燈下的細致檢查必不可少，而超聲生物顯微鏡(UBM)在診斷眼前段微小異物的優勢則發揮著至關重要的作用［4］，一旦確診或高度懷疑鞏膜深層異物(板栗刺)存在，應盡早采用合理的手術方法予探查，取出。本組病例中，我們通過由球結膜、鞏膜炎癥反應最明顯處及超聲生物顯微鏡(UBM)定位處之周圍制作1/2厚度鞏膜瓣來適當擴大查找范圍，彌補了超聲生物顯微鏡(UBM)不能完全準確定位異物位置的缺陷，從而比較容易的發現板栗刺的位置，并取出，如僅僅在鞏膜隆起處或超聲生物顯微鏡(UBM)定位處用無齒顯微鑷或用5mL注射器針頭盲目探查，往往容易造成術區出血而使手術無法進行，甚至可能造成板栗刺向更深處移行而增加手術難度，加重副損傷。術中采用球后麻醉，因為在臨床工作中我們發現如采用術區球結膜周圍浸潤麻醉往往不能起到鎮痛效果，分析原因，考慮與鞏膜異物位置深，對組織損傷嚴重有關［5］。在日常工作中，角鞏膜異物并非不可預防，我們應當對患者進行宣傳教育工作，加強勞動保護措施，指導眼部的防護知識，最大限度的減少角鞏膜異物的發生，患者在勞動過程中如出現受傷及時醫院就診，減少不必要的損害，延誤病程，對于醫務人員，應增強責任心，詳細詢問受傷史及曾經診治經過，提高技術水平，靈活采取手術方式，術中操作要輕巧，細致，嫻熟，準確，最大程度降低手術副損傷。

［1］ 張效房，朱豫.二十一世紀眼外傷面臨的挑戰［J］.眼外傷職業眼病雜志，2000，22(1):325.

［2］ 劉曉紅，戴子嫻，張宏.貝復舒滴眼液促進機械性角膜外傷及外傷修復術后愈合的療效分析［J］.臨床眼科雜志，2002，(1).

［3］ 郭海燕.角膜異物取出方法的效果評價［J］.河北醫學，2012，3(3):404～405.

［4］ 張寧，吳佰文，趙軍.眼前段微小異物的診斷和定位［J］.醫藥論壇雜志，2010，19(10):24～28.

［5］ 王華玲，李學喜，潘棟平.球后麻醉并發癥的原因及處理［J］.福建醫藥雜志，2008，(1):70.