大型公立醫院內部控制體系建設的實踐探索

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 沈洋

一、醫院內部大額成本消耗的部門

一般情況下，醫院內部有一些成本消耗特別大的項目，而這些項目往往也是內部控制最為薄弱的地方，主要是藥品耗材采購環節，大型設備購置項目，大型的修繕項、基建項目，以及三產單位的運作等等，在下文，我們將詳細的對每個項目進行分析，以及加強內部控制的必要性。

(一)藥品及耗材采購成本

醫院的藥品采購有著完整的流程，其采購的方式是不可輕易更改的。首先我們先來看一下醫院藥品采購的流程：藥庫形成采購計劃書——藥劑科審核采購計劃書——提交到采購辦公之審核簽字——主管院長簽字——采購計劃書提交有采購領導小組或藥事委員會研究批準——采購——供應商最后憑入庫驗收清單與發票與醫院結算。這個采購流程看起來很完美、很合理，但是仔細看來的話就會發現，采購計劃書里只有各級領導審核，缺乏了體制外的監督管理機制。由于缺乏主要的監督管理機制，采購人員在采購藥品及耗材的時候，憑關系，重視人情，輕視原則，暗箱操作，更有甚者收回扣，行賄受賄，把損失都嫁接到醫院成本上。

(二)大型設備的購置問題

醫院的大型醫療設施采購和藥品采購一樣也有具體流程，大體就是主管院領導為最終決策者，設備科是采購活動的組織者和執行者，主要從事采購工作。雖然很多大型的設備有政府監管下的集中采購，但是設備的使用者，包括臨床醫師是技術參考的制定者，財政部門或醫院的財務部門主管預算和收費標準，內部審計部門也會監督整個采購活動。這種配置和藥品采購相比完善和科學了很多，尤其是加入了監督部門，表面上看是透明的，公開的，但還是存在著人所不知的弊端，首先是申請采購的科室在采購的時候有明顯的傾向性，這種傾向性會很嚴重的影響采購科的采購方向，就算是通過政府采購或者是招投標制度也不免會受其左右。其次設備科是采購的執行者，但是設備科中不具備專業性的知識，他只是從設備的質量和價格來決定采購的設備，對設備的性能和效果沒有一個明確的了解。所以導致醫院在采購過程中大量出現需要設備更新的“隱性”指定公司，指定品牌，對設備有明確限制的情況，然后讓設備科的工作人員直接購買這些器材，導致設備科在采購過程中沒有發揮出應有的作用，或使得醫院對大型器材的采購不能獲得對醫院有利的價格，導致大型器材的價格虛高，這種情況下，科室的專家和供貨商都得到了利益，造成的損失轉嫁到醫院上，使醫院成本的消耗過多增加（且是沒有必要的消耗）。

(三)大型的修繕和基建項目對資金損耗大

醫院的醫療水平和醫療服務在不斷的提升的同時，醫療環境及容量也要改善。根據這一需求，醫院的大型基建項目和修繕項目也不斷的提到日程上來。這本來是一件好事，但是由于對基建修繕項目的跟蹤審計工作做的不到位，導致醫院基建和修繕項目成為了對醫院資金損耗巨大的項目。

醫院的修繕和基建缺乏有效地管理機制，不能準確的對修繕和基建項目進行跟蹤審計。對工程的跟蹤執行審計工作也有些滯后，因為當前的醫院審計制度是對項目完工之后進行執行審計，對項目進程中審計不太及時，醫院說到底是服務類型的部門，對這方面不是太擅長，所以監督和管理也不到位。同時審計工作不夠到位也是導致對修繕和基建項目管理不完善的原因。這種情況下，由于對醫院的基建和修繕項目缺乏足夠的監督和管理，審核制度也不完善。導致項目開展過程中極容易出現問題，對醫院造成了極大的損失，也使得醫院的資金在這方面成本消耗增大。

(四)醫院三產單位的運作造成資金損耗

醫院為了解決資金來源和盈利，現在大多都會發展第三產業。醫院開展第三產業項目，本來是為了發展經濟，增加盈利，但是在第三產業的開發過程中過度依托醫院，不能實行真正的企業市場化運作。往往只是表面上的盈利，實質上卻是處于虧損的狀態。而這些虧損最終都會轉嫁到醫院的成本上。

二、加強醫院內部控制的方法

(一)建立完善的內部控制體系

醫院進行內部控制對醫院來說是一件相當大的事情，且要慎重對待，因此構建一套完善的內部控制體系是至為關鍵的。由于目前醫院內部存在著機構重疊設置、財務管理能力減弱、管理層次效率低等問題，因此完善內部控制體系有利于優化醫院內部的組織機構，提高管理部門的工作效率。

(二)完善公立醫院內部控制環境

想要完善公立醫院內部的控制環境，有兩個方面的要求，第一是加大政府對公立醫院的補償機制，第二是加大對醫院內部各個部門的監管力度。

提高醫療衛生費用的投入比例能有效地減少患者的負擔，加快醫院的醫療制度改革。然而對于監督管理機制的加大，其作用效果就更加顯著了，像藥品及耗材的采購，大型設備的購買等方面造成的成本消耗過大、內部控制薄弱的問題很大一部分原因是因為監督管理機制不完善。為了加強財務管理，還可以建立崗位責任制度，來優化組織機構，加強對醫院內控部門的監督和管理，對比較敏感和重要的崗位進行定期的輪換，找出崗位出現的問題，同時避免滋生腐敗。

(三)提高會計人員的素質組建專職的內部控制團隊

提高會計人員的素質，有利于醫院內部控制體系的可持續發展和運行。在醫院內部控制系統的運行成果、內部審計人員的專業素質和水平有直接的關系。所以應提高會計人員的整體水平，加強會計人員的職業道德和法制觀念，提高社會責任感，對會計人員進行定期的業務培訓和思想教育，不斷的提高會計人員的職業素質和工作水平，加強會計人員對內控的認識，定期培訓內控知識和相關法律法規等方面的知識，加強對內部控制的了解，從而更好地加強醫院內部的控制。

(四)加強醫院的風險控制

醫院內部控制的一個重要的作用就是要控制所意識到的風險。但是像醫院的大型基建和修繕項目，就對風險的預測不足，因此要加強醫院的風險控制。建立有效地風險評估系統，認識到醫院的外部因素和內部因素對醫院的經營管理所造成的風險。著重加強對醫院風險的持續性，病人的安全，以及醫療風險的控制是加強內部控制的風險控制工作的重心。及時發現內部控制的風險和漏洞。根據醫院的風險特征，形成一套科學的預警系統，對醫院各項活動都能做到動態管理，及時規避風險。

三、結束語

醫院的內控系統在醫院的生存和發展過程中產生的作用是不言而喻的。提高會計系統的信息質量，有效地推進醫院的改革和發展，減少經營中出現的風險，減少醫院內部的資金消耗，提高資金的利用率對醫院的建設和發展起到重要的作用。加強內部控制，實現建立現代化的醫院，優質高效的完成醫院的運營目標，促進醫院的可持續發展。

[1]劉孟飛.新醫改背景下的公立醫院的內部控制問題研究[J].會計之友,2011

[2]李甪.大型公立醫院內部控制環境缺陷分析[J].財會通訊,2010

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