顧錫鎮教授辨治原發性三叉神經痛臨證經驗研究

南京中醫藥大學第一臨床醫學院　　李昀澤　顧錫鎮(南京 210029)

提要　原發性三叉神經痛的病因包括三叉神經脊束核損傷、血管壓迫損傷和原發性脫髓鞘病變等，目前指南推薦卡馬西平治療本病。顧錫鎮教授在多年臨床實踐中，從病機探索原發性三叉神經痛的辨治思路，以升降結合、氣血同調、辨病論治為基礎，歸納出相反相成法治療本病，取得了良好的療效。

顧錫鎮教授辨治原發性三叉神經痛臨證經驗研究

南京中醫藥大學第一臨床醫學院李昀澤顧錫鎮△(南京 210029)

提要原發性三叉神經痛的病因包括三叉神經脊束核損傷、血管壓迫損傷和原發性脫髓鞘病變等，目前指南推薦卡馬西平治療本病。顧錫鎮教授在多年臨床實踐中，從病機探索原發性三叉神經痛的辨治思路，以升降結合、氣血同調、辨病論治為基礎，歸納出相反相成法治療本病，取得了良好的療效。

關鍵詞顧錫鎮；舒絡散；原發性三叉神經痛；相反相成法；名醫經驗；面痛；齒痛；偏頭風

中圖分類號：R745.1+1

文獻標識碼：碼：A

文章編號：號：1007-5615(2015)01-0034-05

通訊作者：顧錫鎮，男，教授，醫學博士，碩士研究生導師。

三叉神經痛是三叉神經分布區內反復發作的陣發性、短暫、劇烈疼痛而不伴三叉神經功能破壞的癥狀，又稱痛性抽搐，從病因學角度可分為原發性三叉神經痛和繼發性三叉神經痛。原發性三叉神經痛常于40歲后起病，女性較多。吳升平等[1]調查顯示，我國六個城市居民中，本病發病率為4.7/10萬人，男女比1︰1.4，40歲以上者達70%~80%。

顧錫鎮教授是我國著名的中醫神經內科專家，醫學博士，江蘇省中醫院腦病中心科主任，碩士研究生導師，師從國醫大師周仲英教授，從醫30余載，學驗俱豐。顧老在中醫藥治療各種疑難頑癥方面造詣頗深，尤其在治療原發性三叉神經痛方面獨具匠心、療效卓著，具有療效好，副作用少，不易復發的特點。筆者有幸侍診左右，受益良多，現將導師相反相成法治療原發性三叉神經痛的部分學術思想和臨床經驗總結研究如下，冀以傳承顧老仁術。

1辨證思路

顧師認為本病屬“面痛”“齒痛”“偏頭風”范疇，《素問·奇病論》已有記載：“人有病頭痛，以數歲不已……當有所犯大寒，內至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛，齒亦痛，病名曰厥逆。”《政治準繩》中曰：“患頰車痛，每多言傷氣，不寐傷神則大發……皆如針刺火灼，不可手觸，及至口的開，言語飲食并廢，自覺火光如閃電，尋常涎唾稠黏如絲不斷，每勞與餓則甚，得臥則稍安。”《普濟本事方》曰：“腦逆故會頭痛，齒亦痛，乃厥逆頭痛也。邪氣逆上陽經而作痛，甚則發厥，頭痛，齒亦痛。”與《張氏醫通》云：“鼻頞間痛或麻木不仁，如是數年，忽一日，連口唇、頰車、發際皆痛，不能開口言語，飲食皆妨，在額與頰上常如糊，手觸之則痛。”均對本病癥狀進行詳盡描述。病因方面，本病責之于外感和內傷，內因方面，《素問·陰陽應象大論》說：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”《素問·至真要大論》說：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”明·王肯堂認為：“面痛皆屬火，蓋諸陽之會皆在于面，而火陽類也。心者，生之本，神之變，其華在面。而心君火也，暴痛多實，久痛多虛”。外因方面，《靈樞·終始》說：“刺諸痛者，其脈皆實。故曰：從腰以上者，手太陰陽明皆主之。”《素問·舉痛論》說：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止。”《難經》認為：“手三陽之脈，受風寒，伏留而不去者，則名厥頭痛”。清·張璐認為：“足陽明經絡受風毒，傳入經絡，血凝滯而不行，故有此證”。另提到本病與“老人過勞”“惱怒傷肝”均有關。清·葉天士認為：“故頭痛一癥，皆由清陽不升，火風乘虛上入所致”。顧師認為，頭為“輕竅之府”“諸陽之會”，五臟六腑之精華上會頭面，猝發疼痛多因氣機升降失常，表現為多虛多瘀特點，以風痰阻絡、經氣不利，氣血不和、頭面失濡為關鍵，由此治療需得采用相反相成法辨治，取其相互制約、反佐或相激，發揮治療作用，在具體應用中，結合辨病論治思想，靈活變通，舒經活絡，調暢氣機，緩急止痛。據此，顧師自擬舒絡散，在病程中有效控制發作次數，減輕痛感。

△江蘇省中醫院腦病中心(南京 210029)

2組方方義

舒絡散組方：天麻10 g，鉤藤30 g，川芎10 g，徐長卿15 g，赤芍20 g，全蝎6 g，蜈蚣1條，僵蠶、蔓荊子各10 g，青礞石30 g，甘草3 g。

2.1升降結合顧師認為，升降出入是氣的運動形式，升降有序才能調暢氣機，維持正常的生命活動。《素問·本病論》曰：“上下升降，遷正退位，各有經綸。”《素問玄機原病式·火類》曰：“人之眼、耳、舌、鼻、身、意、神識能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也。”清·李用粹認為：“生死之機，升降而已”。方中川芎配伍天麻、鉤藤、青礞石，川芎辛、溫，歸肝、膽、心包經，《名醫別錄》記載：“除腦中冷動，面上游風去來，目淚出，多涕唾，忽忽如醉，諸寒冷氣。”《醫學衷中參西錄》也有記載：“其特長在能引人身清輕之氣上至于腦，治腦為風襲頭疼，浮熱上沖頭疼，充血頭痛等”。《藥性論》曰：“天麻，無毒，味甘，平。”《本草匯言》認為本品主頭風，頭痛，頭暈虛旋，癲癇強痙，四肢攣急，語言不順，一切中風，風痰。《本草衍義》云：“天麻需別藥相佐使，然后見其功。”《宣明論方》中“川芎丸”即為天麻四兩，川芎一斤組成，用治偏正頭疼，首風眩暈等。鉤藤甘、涼，《本草匯言》曰：“祛風化痰，定驚癇，安客忤之藥也。”錢仲陽先生贊曰：“(鉤藤)其性捷利，祛風痰，開氣閉，安驚癇于倉忙頃刻之際，同麻、桂發內伏之寒，同芩、連解酷烈之暑，同前、葛祛在表之邪，同查、樸消久滯之食。”“至中至和之品。”青礞石甘、咸、平，“獨入肝家，治驚癇痰涎膠黏不化，不外咸能軟堅，重以鎮邪之意”，《本草備要》中寫道：“能平肝下氣，為治驚利痰之圣藥”，“尤以青色堅細，擊開有白黑點之者為貴”。繆希雍取本品剛猛、體質量而降的特性，用以消體內集聚痰結。

“治上焦如羽，非輕不舉”，顧師認為清輕宣散藥有助宣暢氣機，疏通血脈，并可挾他藥直達頭面病所。四藥合用，升降結合，開發郁結，平和亢逆，氣血和而邪氣解。

2.2氣血同調風為陽邪，其性開泄，易襲陽位，手足三陽經循于頭面，為諸陽之會，傷于風寒，致脈絡瘀阻，血脈失暢。顧師認為風邪襲人，主因體內氣血不足，無力御邪，而“醫風先醫血，血行風自滅”，氣血旺盛，則外風不能侵，內風不能生。《素問·舉痛論》中：“百病生于氣也”“脈泣則血虛”，《溫病條辨》說：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。”赤芍配伍蔓荊子，赤芍“酸，平微寒”，功用破除瘀血，為肝家血分要藥，陶弘景使用“芍藥赤者”，用以止痛。《日華子本草》記錄赤芍可“治風補勞、益氣退熱除煩”，治療天行熱疾，頭痛目赤等。繆希雍常使用本品除血痹、破堅積者，認為“赤者主破散，主通利”“血瘀則發寒熱，行血則寒熱自止……故散惡血，逐賊血。營氣不和則逆于肉里，結為癰腫，行血涼血，則癰腫自消”。蔓荊子疏散風熱，清利頭目，“主風頭痛，腦鳴，目淚出，益氣，令人光澤脂致”“能疏風、涼血、利竅，太陽頭痛，及偏頭風、腦鳴、目淚、目昏”，《本草經疏》記載：“蔓荊子，頭目痛不因風邪，而由于血虛有火者忌之。”兩者同與血中氣藥川芎合用，行氣開郁，祛風燥濕，活血止痛。《神農本草經》記載：“(川芎)主中風入腦頭痛，寒痹。”《日華子諸家本草》見：“治一切風，一切氣，一切勞損，一切血”。

顧師認為“氣通則血活，血活則風散”，活血藥能散能走，促使肌體血行暢達，風邪亦可隨血之運行而消散，有利于祛風藥發揮作用，且如鉤藤、蔓荊子之品，“少用，則風火易散，倘全不補陰，純用以祛風散火，則風不能息，而火且愈熾矣”。

2.3辨病論治顧師在臨床中每病證兼顧，頭痛反復發作，以蟲類非常之藥，行走通竄經絡之中，搜風解痙，促使腦竅瘀阻的消散。葉天士云：“陽氣為邪阻，清空機竅不宣，考周禮采毒藥以攻病，藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結。”在頭痛中配伍蟲類藥，《醫林纂要》記載：“全蝎，辛酸咸，寒”“形如水龜，八足而長尾，有節，色青，今捕者多以鹽泥食之”。張秉成謂：“全蝎色青善走者，獨入肝經，風氣通于肝，為搜風主藥。”《開寶本草》用治“諸風癮疹，及中風半身不遂，口眼歪斜，語澀，手足抽掣”。蜈蚣，歸肝經，攻毒散結之力尤甚，常用治頑固疼痛。《醫學衷中參西錄》記載蜈蚣：“走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”“性能入腦，善理腦髓神經，使不失其所司”。《雷公炮炙論》“凡使白僵蠶，先須以糯米泔浸一日，待蠶桑涎出如蝸牛涎浮于水面上，然后漉出，微火焙干，以布凈拭蠶上黃肉毛并黑口甲了，單搗，篩如粉用也”。張元素認為僵蠶“可去皮膚間諸風”。《本草求真》謂僵蠶，“祛風散寒，燥濕化痰，溫行血脈之品。故書載能入肝兼入肺胃，以治頭風齒痛，是皆風寒內入，結而為痰”，《本草綱目》中也有“散風痰結合、瘰疬、頭風、風蟲齒痛”的記載，三藥均為血肉有情之品，臨床常相須為用，共奏通絡止痛之功，在《肘后方》、《外臺秘要》等書中廣泛應用，三味研磨吞服即有強效，配合調理氣血之品服用更佳，經典方劑如撮風散等。三者同與天麻合用，“天麻吸至濁之氣而稟玉潤明凈之體，生清濁中”“僵蠶僵而不腐，得清化之氣”，互相配伍，剛柔相濟，用治日久不愈諸痛。

徐長卿味辛、溫，古代主用以“治跌打損傷，筋骨疼痛”，或“治一切痧癥和肚痛，胃氣痛，食積，霍亂”，《中國民間本草》中有“苗，浸酒漱口，可治牙痛”的記載。《常用中草藥手冊》認為本品可“祛風止痛，解毒消腫，溫經通絡。治毒蛇咬傷，風濕骨痛，心胃氣痛，跌打腫痛，帶狀皰疹等”。顧師認為本品對神經敏化所致頭痛有抑制作用，且對啼哭、悲傷、恍惚等精神癥狀有一定鎮靜療效，對疼痛后抑郁的起預防性治療作用，臨床常辨病用藥，效果良好。

3典型病例

魏某，男，56歲，因“陣發性右側面部觸電樣疼痛2月余”就診。患者訴其右側面部疼痛反復發作，呈電擊樣、陣發性，范圍為右側眼瞼以下，痛處灼熱感，每次持續時間約2～3 min，寒冷、進食、說話、刷牙和情緒改變可觸發，每日發作13～16次，發作時伴畏風，顴紅目赤，口苦口干，發作后患者有乏力、厭煩感，納食可，夜寐差，小便赤，大便2～3日一行。既往高血壓病史10年，門診測血壓142/85 mmHg。查體可見痛苦面容，舌紅暗，苔黃，脈弦澀。輔助檢查：顱神經MR薄層(讀片)：右側三叉神經與周圍血管關系密切。目測類比定級法(VAS)評分：8分。顧師認為，患者中年男性，平素嗜食辛辣、酒醴、肥甘，胃火循經上擾顏面，引發疼痛；火熱亢盛，化而為風，陽明經津液受灼，傷及營血，血脈壅塞，血行不暢，不通則痛，結合舌脈、四診合參，辨病當屬面痛，辨證屬風火瘀阻，治當以平肝熄風、清熱瀉火、活血通絡，予舒絡散，方藥組成：天麻10 g，鉤藤30 g，川芎10 g，徐長卿15 g，赤芍20 g，全蝎6 g，蜈蚣1條，僵蠶、蔓荊子各10 g，青礞石30 g，甘草3 g。7劑，日1劑，水煎服。7劑后復診，面痛每日發作7～8次，持續時間約1 min，VAS評分：2分，發作后仍見乏力、厭煩感，舌脈同前。顧師認為，方已中病，但藥力尚輕，前方蜈蚣加量至2條，續服7劑。三診時，患者訴無明顯疼痛感，每4～5日發作1次，持續時間約20秒，VAS評分：1分，囑患者隔日服用本方，鞏固療效。隨訪6個月，患者疼痛未作，納食夜寐佳，二便條暢，遂停服本方，囑其條暢情志，避免外物刺激，適時復診。

4討論

原發性三叉神經痛的病因目前尚無一致意見，主要歸納為中樞性和周圍性兩種學說，而近年也有免疫、生化和病毒感染學說等相關報道。中樞性病因學說(閘門控制學說)認為病變部位為三叉神經脊束核內或中樞其他部位。閘門細胞為膠狀質內中間神經元，由粗纖維支興奮，可對初級傳入纖維終末產生突觸前抑制效應，阻止初級信息向二級感受神經元傳遞，從而減少痛信息向腦傳遞。反之，細纖維支抑制閘門細胞，去除其突觸前抑制作用，疼痛信息由初級纖維向二級感受神經元傳導，而三叉神經脊束核的損傷破壞閘門細胞，使其對二級感受神經元控制力的減弱，導致后者活動加強，對疼痛刺激的調節作用遭破壞，傳入沖動達到總和而疼痛猝然發作。其對三叉神經痛的猝然發作、持續期短、扳機點觸痛、抗癲癇藥物治療有效、腦電圖示癇性放電有解釋作用，但對單側發病、單或多支疼痛、腦干病變不發展為三叉神經痛并不能有效解釋。

周圍性病變學說包括血管壓迫學說、原發性脫髓鞘病變和家族性三叉神經痛等，其中多數資料表明血管壓迫學說為原發性三叉神經痛的主要病因。Jannetta首次發現血管壓迫三叉神經根是原發性三叉神經痛的病因之一，血管接觸在有或無三叉神經痛的同齡人間有質與量的區別，主要表現為靠近三叉神經神經根進入腦橋部分被紊亂的動、靜脈血管袢壓迫，[2]頭顱MRI可觀察到三叉神經根與血管關系密切，[3]而去除壓迫后大部分病人疼痛得到長期緩解。[4]血管壓迫造成三叉神經節、神經根損害，繼而發生脫髓鞘病變，相鄰神經纖維偽突觸形成，發生“短路”，觸發刺激導致神經內神經元電活動高度興奮，引起疼痛，即“點火假說”。[5]電活動從三叉神經節向整個神經節傳遞，快速點火后進入不應期，可解釋扳機點現象，即短暫、單獨刺激可引發整群纖維的興奮。

本病尚未證實家族遺傳，有家族史患者與無家族史患者血管壓迫狀況相同，[6]Fleetwood[7]認為本病可能常染色體顯性遺傳，其遺傳基因需進一步確定，或可能與髓磷脂異常缺失、髓鞘形成障礙、中顱窩解剖異常等有關，使用PET_CT可見患側三叉神經節有6-磷酸-FDG高濃度蓄積，三叉神經脊束核高代謝，電活動亢奮。

2008年美國神經病學學會和歐盟神經病學學會推出指南認為，卡馬西平對本病有明確療效(Level A)，不能耐受者可選擇奧卡西平。巴氯芬和拉模三嗪也可作為治療選擇，而普瑞巴林、五羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環類抗抑郁藥等藥物對本病療效尚不明確。通過膜穩定作用，卡馬西平降低神經細胞膜對Na+、Ca++的通透性，從而降低細胞興奮性，延長不應期，或增強γ-氨基丁酸的突出傳遞功能，最終限制異常放電的擴散、抑制中樞神經的突觸傳遞。卡馬西平臨床常見不良反應包括藥疹、血液系統損害、神經系統損害以及其他損害。藥疹出現率占同類藥物的60%，[8]與漢族HLA-B基因相關，主要臨床表現為發紅、瘙癢和隆起，重癥藥疹類型有大皰性表皮松解型藥疹、剝脫性皮炎型藥疹和多形紅斑型藥疹等。神經系統損害包括加重頭痛、食物模糊、言語障礙、下肢無力及煩躁情緒等，聯合其他抗癲癇藥使用發生率較單藥增高，尤見于老年患者。其他不良反應包括缺鐵性貧血、白血病、骨髓異常增生綜合癥等血液系統損害，甲狀腺功能低下，低鈉血癥等。因卡馬西平代謝由肝臟進行，經CYP3A4/5和CYP2C8等酶催化，而阿托伐他汀為脂溶性他汀，通過CYP3A4代謝，轉化為親水性代謝產物，由腎臟清除，與卡馬西平均通過CYP3A4途徑，藥代動力學相互影響，聯合使用可出現肝酶異常。[9]

舒絡散中天麻、鉤藤、蔓荊子和青礞石具有抗癲癇作用，可延長癲癇發生的潛伏期，減輕發作程度，縮短發作時間。在鎮靜鎮痛方面，以上藥物可調節中樞多巴胺系統，提高痛閾，并與劑量相關。天麻含有天麻素、香草醛、天麻多糖和對羥基苯甲醛等多種活性成分，天麻素具有明顯鎮痛作用，在偏頭痛、緊張性頭痛臨床應用中取得良好效果，[10]通過減少活性氧的生成，抑制胱天蛋白酶3途徑的細胞凋亡，調節釋放肌體單胺類神經遞質和恢復代謝機制，改善腦部功能障礙。鉤藤主要含有吲哚生物堿類，可抑制6-羥多巴胺誘導的iNOS的表達增多，兩者聯合可作為神經元保護劑，通過提高谷氨酸誘導的PC12細胞還原MTT的能力，抑制細胞中乳酸脫氫酶的釋放，降低細胞凋亡率。[11]天麻素還通過改善脊髓區域的微環境，對神經元生長有促進作用。[12]對于疼痛后出現的焦慮抑郁癥，又稱焦慮性神經癥，天麻素可使腦內多巴胺和去甲腎上腺素含量降低，抑制中樞多巴胺能神經末梢和去甲腎上腺素能神經末梢重攝取其遞質，產生鎮靜效果，陳妍[13]通過對比天麻素注射液和勞拉西泮對老年人骨折后焦慮的作用，證實天麻素起效迅速，療效優于勞拉西泮。天麻多糖在清除自由基、增強肌體非特異性及細胞免疫方面療效顯著，有效增加小鼠胸腺質量，提高胸腺指數，并對免疫抑制小鼠免疫球蛋白含量有明確影響。川芎、赤芍可透過血腦屏障，改善血腦屏障通透性，增強藥物作用；抑制中樞敏化，減輕受損神經根的水腫變性，髓鞘缺失等損傷，對多種因素引起的頭痛均有良好的抑制效果。[14]徐長卿主要有效成分為丹皮酚，因其抑制補體經典激活途徑的溶血活性，對II、III和IV變態反應產生拮抗作用，廣泛應用于變態反應性疾病的治療。藥理試驗發現，丹皮酚還具有鈣拮抗劑作用，并能抑制H2O2誘導NF-κB的活化，同時抑制淀粉樣蛋白前體蛋白的表達，拮抗氧化應激損傷，取得保護神經元的作用。全蝎、蜈蚣和僵蠶共同應用，全蝎提取物可顯著延長癲癇小鼠的發作潛伏期，[15]調節大腦皮質N-甲基-D天冬氨酸受體，抑制NMDAR結合活性并激活GABAAR的結合活性。蜈蚣水溶物含有多種氨基酸，作用于脊髓，對驚厥、疼痛均有較好的抑制作用。三藥合用，有效鎮靜中樞神經系統，效果為嗎啡的4～10倍，并可促進神經再生。

在預防藥物的肝臟毒性方面，天麻、川芎相須為用。天麻素可改善肝組織形態學，修復病理損傷，川芎嗪可拮抗急性肝損傷中的脂肪堆積，使用后游離脂肪酸和甘油三酯含量均顯著降低。綜上所述，相反相成法治療本病可減少疼痛發作次數，緩解臨床癥狀，提高患者生活質量，是原發性三叉神經痛治療的有效選擇，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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(2014-10-08收稿)

針灸學研究