植入式靜脈輸液港輸液障礙原因及護(hù)理干預(yù)研究

張 冶，周利華，王維利，葛曉娟

植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP）又被稱為植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)（central venous port access system，CVPAS），是一種可以用于植入皮下并且能夠長期留置于體內(nèi)的用于靜脈輸液使用的裝置。該技術(shù)主要適用于需要長期或重復(fù)靜脈用藥者、需要靜脈應(yīng)用化療藥物者、需要腸外營養(yǎng)及其他高滲性液體輸入者等［1］。IVAP的應(yīng)用可以減少病人因為反復(fù)靜脈穿刺所受到的痛苦和難度，防止刺激性藥物對于外周靜脈的損傷，具有中心靜脈輸液大流量、高流量和迅速血液稀釋以及感染發(fā)生率、重復(fù)穿刺率和化療藥物外滲率低等特點，在臨床有較好的應(yīng)用價值［2，3］。但在應(yīng)用時可能會出現(xiàn)輸液障礙、導(dǎo)管與注射座相脫離等［4－6］。本文就輸液障礙的發(fā)生原因和護(hù)理干預(yù)綜述如下，以幫助臨床護(hù)士更好地選擇和使用植入式靜脈輸液港。

1 輸液障礙的常見原因

1.1 病人因素 主要是由于體型的影響。病人可能在置入導(dǎo)管時體型肥胖，以后逐漸消瘦，導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生彎曲或折疊。特別是出現(xiàn)惡液質(zhì)的病人，易發(fā)生泵體移位而致導(dǎo)管打折造成堵塞［4］。皮膚表面不平整；而病人消瘦，胸壁表面不平整，也可使針頭斜面緊貼注射座［5］。

1.2 護(hù)士因素 ①針尖插入太淺。護(hù)士在穿刺時，針尖斜面一半尚在硅膠中，另一半則到達(dá)儲藥槽但未到達(dá)底座［5］。②導(dǎo)管的末端位置不當(dāng)。導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈過淺、導(dǎo)管尖端貼附在血管壁上或發(fā)生導(dǎo)管異位（導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈）等均可導(dǎo)致輸液港發(fā)生輸液不暢，回抽血困難［3］。邢紅等［4］的研究中有9例輸液不暢的病人經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)入上腔靜脈內(nèi)的導(dǎo)管偏短，未能插入最佳位置。從左側(cè)置入導(dǎo)管的病人發(fā)生較多（6例，占66.7%），可能與左側(cè)置管路徑較長而置入的導(dǎo)管相對過短，導(dǎo)致導(dǎo)管尖端貼附在血管壁上有關(guān)。另外有1例右側(cè)置入導(dǎo)管的病人發(fā)生輸液不暢，回抽血困難，X線檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈發(fā)生異位。③穿刺過程中損傷血管內(nèi)膜嚴(yán)重，或?qū)Ч苣┒宋恢貌患眩蓪?dǎo)致導(dǎo)管末端形成纖維活瓣結(jié)構(gòu)使向內(nèi)打開受阻，表現(xiàn)為能靜脈注射或靜脈輸注液體但無法抽出回血［4］。

1.3 器械因素 ①血液反流凝固或藥物沉淀。由于長時間及多次反復(fù)使用，使藥物微粒或血塊沉淀于注射座內(nèi)［4，5］。②導(dǎo)管夾閉綜合征，即Pinch off綜合征，是導(dǎo)管經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管時進(jìn)入第一肋骨和鎖骨之間狹小間隙，受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液，易發(fā)生在經(jīng)鎖骨下靜脈置管的病人［7］，嚴(yán)重時可致導(dǎo)管損傷或斷裂。臨床表現(xiàn)為當(dāng)病人胸肩部內(nèi)收時輸液不暢，而外展胸肩部時輸液通暢，可以根據(jù)X線胸部正位片來進(jìn)行診斷。據(jù)曹慧嬌等［8］的研究，89例病人中有1例出現(xiàn)導(dǎo)管夾閉綜合征。

1.4 其他原因 常與手術(shù)者置入裝置時放置不當(dāng)有關(guān)。在孔秋煥等［9］的研究中，導(dǎo)管堵塞l例。部分堵塞表現(xiàn)為推注不暢，稍用力尚可推注，輸液速度減慢（滴速＜50gtt/min），回抽血液障礙，輸液泵經(jīng)常報警。完全堵塞表現(xiàn)為完全不能推注及輸液，回抽障礙，輸液泵呈報警狀態(tài)。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 植入前預(yù)防措施

2.1.1 病人 輸液時讓病人取仰臥位或者讓病人把肩臂輕微上抬，可以緩解導(dǎo)管壓迫。可根據(jù)X線胸片進(jìn)行診斷，若狹窄嚴(yán)重、導(dǎo)管損傷或斷裂應(yīng)通知醫(yī)生拔管［10］。

2.1.2 護(hù)士 ①任何種類的輸液港都應(yīng)使用無損傷針，因其含一個折返點，針的斜面較普通針長、角度小，可以避免成芯作用，防止傷害穿刺隔，或切削下來的微粒堵塞導(dǎo)管。②每次輸注藥液前要用不少于10mL生理鹽水進(jìn)行引導(dǎo)注射，先回抽是否有回血，再引導(dǎo)注射，以確定管道是否通暢。輸注結(jié)束后要用不少于10 mL的生理鹽水脈沖式?jīng)_管，確保徹底沖凈導(dǎo)管。在化療后，輸液港必須用至少25mL生理鹽水進(jìn)行沖洗［11］。輸注血液制品、脂肪乳等高濃度黏稠的藥物后，再用不少于10mL的生理鹽水以脈沖式的方法進(jìn)行沖管，24h連續(xù)輸液者每隔8h需用20mL生理鹽水沖管1次。③沖洗時穿刺針的出液口應(yīng)背對注射座的導(dǎo)管出口，這樣在沖洗時可以在注射座內(nèi)形成湍流，從而有效沖洗注射座內(nèi)的殘留藥物［12］。④合理安排輸液順序，先輸注刺激性高、濃度大的液體，再輸注常規(guī)液體。⑤導(dǎo)管徹底沖洗干凈后以正壓封管。⑥盡量不用輸液港抽血，如果必須用輸液港抽血時先用注射器回抽約5mL，再用另—個注射器抽血送化驗，抽血后用不少于10mL的生理鹽水行脈沖式封管沖管，防止血液堵管［10］。⑦注意觀察注射座翻轉(zhuǎn)與局部皮膚破潰：一般情況下消瘦、老年皮下組織松弛的病人較容易出現(xiàn)注射座的翻轉(zhuǎn)，另外術(shù)中未能良好地了解注射座的大小導(dǎo)致囊腔制作過大亦可加大注射座翻轉(zhuǎn)的幾率，所以穿刺前要仔細(xì)測量好局部的皮膚彈性、囊腔大小與注射座的適合度，認(rèn)真檢查注射座有無異常。注射座翻轉(zhuǎn)致使導(dǎo)管打折將在病人輸液治療中出現(xiàn)輸液不暢，回抽不見回血，如果沖管處理不及時將導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞；注射座局部皮膚破潰則主要因術(shù)中操作時未將注射座埋置胸大肌筋膜下，僅由皮下脂肪與皮膚不能耐受折射座反復(fù)摩擦所致［13］。此外，還有文獻(xiàn)記載盲視的狀態(tài)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺發(fā)生誤穿帶來的風(fēng)險明顯大于外周靜脈切開因其在可直視狀態(tài)下進(jìn)行穿刺［14－16］。

2.1.3 器械 ①輸液港的置入應(yīng)在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下進(jìn)行。輸液港導(dǎo)管末端位置確定最好以胸椎為標(biāo)志。輸液港導(dǎo)管末端的理想位置應(yīng)當(dāng)位于上腔靜脈中下1/3與右心房的交界處，DSA上顯示在胸椎5～胸椎7，而非第3肋間。此處血管管腔較大，導(dǎo)管尖端易漂浮在上腔靜脈中，不易貼壁，發(fā)生輸液障礙較少［4］。②術(shù)者植入輸液港泵體于不易移位的肌層。首先選取長度適宜的導(dǎo)管，且應(yīng)在DSA顯像指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。操作過程中應(yīng)檢查所有的裝置，同時要確保輸液管路通暢。操作時檢查針頭是否已經(jīng)接觸到儲藥槽的底部，妥善固定無損傷針的蝶翼部分，要采用透明薄膜覆蓋而不是用紗布固定，以免在病人活動時使針頭移動脫出，造成損傷。如有必要應(yīng)重新更換針頭。③還可以通過將穿刺座埋藏于前臂，經(jīng)外周靜脈置入導(dǎo)管的方式避免［3］。還有經(jīng)鎖骨下穿刺，隧道極短甚至無需隧道，操作較為便利，目前在輸液港置管中大量使用［17，18］。

2.2 植入后護(hù)理干預(yù)

2.2.1 藥物干預(yù) 血栓形成是中央靜脈導(dǎo)管阻塞的最常見病因。血栓性阻塞可應(yīng)用尿激酶疏通，一般取尿激酶1×104IU，稀釋于2mL生理鹽水中，采用負(fù)壓的方法將尿激酶溶液保留在輸液港中15min，疏通后將溶解的血凝塊抽出棄除，再使用至少20mL的生理鹽水以脈沖式的方法徹底沖洗干凈導(dǎo)管和注射泵體。封管必須采用正壓方式。脈沖式?jīng)_管、正壓封管等是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵。郭宏晶等［19］發(fā)現(xiàn)240例輸液港置管過程中有1例出現(xiàn)脈沖式?jīng)_管阻力大，回抽血障礙，考慮為回抽血后未能及時沖管形成導(dǎo)管內(nèi)凝血。此時可行肝素鈉注入沖管，溶解凝血。術(shù)后出現(xiàn)輸液阻力大和回抽血障礙時，應(yīng)首先檢查病人體位，是否存在外部的擠壓因素，排除機械性的導(dǎo)管阻塞可能。如用生理鹽水推注有阻力，不宜強行用力推注，以免血栓脫落引起肺栓塞，應(yīng)及時行溶栓治療，調(diào)整體位與長期溶栓治療無效后可行手術(shù)取出輸液港。

2.2.2 非藥物干預(yù) ①張冰花等［20］的研究顯示，30%為內(nèi)部原因引起的機械性阻塞。處理此類阻塞可先在X線下檢查港體及導(dǎo)管的位置是否改變。如導(dǎo)管受壓或扭曲，在病人進(jìn)行深呼吸、咳嗽、改變體位、抬舉雙手后仍不能糾正，則由外科醫(yī)生考慮手術(shù)糾正位置或重新放置輸液港。②對于過于消瘦而導(dǎo)致機械性堵塞的病人，可用無菌紗塊墊高胸壁凹陷位置，使無損傷針頭處于水平位［5］。③導(dǎo)管末端貼附在血管壁上的問題可通過推注10mL生理鹽水或稍推動體表上泵體可解決［4］。④當(dāng)病人需要改變體位來保持輸液通暢或在推注藥液時病人感覺疼痛，應(yīng)立即請醫(yī)生攝片確診是否有夾閉綜合征存在，如確診應(yīng)采用手術(shù)取出或改變穿刺路徑重新置入。

3 小結(jié)

綜上所述，靜脈輸液港能夠幫助病人建立一個長期的、穩(wěn)定的靜脈通道，從而避免反復(fù)的外周靜脈穿刺，同時也便于家庭護(hù)理。但是，在使用時也存在一些問題和缺陷，如手術(shù)費用和維護(hù)費用較為昂貴；輸液港本身的缺陷也會導(dǎo)致導(dǎo)液管損壞、脫落和破損；醫(yī)護(hù)人員對于輸液港的認(rèn)識不足是導(dǎo)致夾閉綜合征發(fā)生的原因之一。因此，對于臨床醫(yī)護(hù)人員來說，需要不斷改進(jìn)提高技術(shù)水平，完善維護(hù)流程，同時，對輸液障礙要有準(zhǔn)確的分析及判斷處理能力，提高輸液港的普及率、使用率，降低輸液障礙的發(fā)生率，減少輸液港并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕病人的痛苦。

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