護理人員在“以病人為中心的醫(yī)療之家”模式中的角色探討

景孟娟,陳先輝,王培席

·科研綜述·

護理人員在“以病人為中心的醫(yī)療之家”模式中的角色探討

景孟娟,陳先輝,王培席

介紹了“以病人為中心的醫(yī)療之家”模式的發(fā)展、實施過程及特征,進一步對護理人員在此模式中的角色進行探討;提出護士必須掌握更加寬泛的醫(yī)學知識和信息技術(shù),并善于溝通、協(xié)作,培養(yǎng)領(lǐng)導才能,如此才能推動醫(yī)療改革,推動學科發(fā)展。

醫(yī)療模式;以病人為中心的醫(yī)療之家(PCMH);護理人員;角色

“以病人為中心的醫(yī)療之家”(Patient Centered Medical Home,PCMH)是近年來美國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的一個新概念,倡導以病人或家庭為中心,為人們提供基本衛(wèi)生保健服務(wù)[1]。作為一項有望提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,降低醫(yī)療成本的新興模式[2],被美國政府寄予厚望,并不惜投入巨資大力推廣。本文通過介紹PCMH模式,結(jié)合筆者所在團隊在美國和澳大利亞學習PCMH模式的感悟,探討了護理人員在此模式中的角色,以期為國內(nèi)護士在基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)中的角色定位提供參考。

1 PCMH模式簡介

1.1 PCMH模式的發(fā)展歷程 “醫(yī)療之家”并非新起之秀,早在1967年美國兒科協(xié)會首次用“醫(yī)療之家”來描述基本醫(yī)療服務(wù),將其作為兒童照護的理想模式,并在1992年制定“醫(yī)療之家”的基本原則[3]。1996年美國醫(yī)學研究院出版了名為《基本醫(yī)療:美國醫(yī)療的新時代》的論文,重新定義基本醫(yī)療,同時提到了PCMH。 2006年美國醫(yī)師協(xié)會提出了《先進的PCMH:一個以病人為中心、醫(yī)師導向的醫(yī)療模式》,倡導基本醫(yī)療服務(wù)方式和付費方式的根本性改變,成立了基本醫(yī)療協(xié)會,負責在全國指導和倡導PCMH試點的推廣。2007年基本醫(yī)療醫(yī)師協(xié)會團體聯(lián)合簽署了《以病人為中心的PCMH的聯(lián)合原則》。2008年國際質(zhì)量認證委員會美國聯(lián)合委員會和急救醫(yī)療認證協(xié)會發(fā)起了PCMH認證項目。2010年美國總統(tǒng)奧巴馬簽署的《保護病人與平價醫(yī)療服務(wù)法案》中提出要大力發(fā)展PCMH模式。目前,美國45個州和華盛頓哥倫比亞特區(qū)共同通過了330份有關(guān)發(fā)展PCMH模式的法案。可以預(yù)見未來幾年P(guān)CMH模式將對美國醫(yī)療體系產(chǎn)生重大影響。

1.2 PCMH模式的實施過程 PCMH模式旨在通過對基本醫(yī)療服務(wù)方式進行重建,從而加強衛(wèi)生保健系統(tǒng)。PCMH是以醫(yī)療信息系統(tǒng)為依托,由醫(yī)保機構(gòu)和不同專業(yè)、不同級別的醫(yī)療機構(gòu)組成的以社區(qū)醫(yī)療為基礎(chǔ)、多學科、一體化的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),為病人提供基于團體的醫(yī)療服務(wù)[4]。在PCMH中,每位病人可根據(jù)自己的需要選擇一個適合自己的初級保健人員,作為團隊的領(lǐng)導者,負責記錄、管理病人的健康檔案資料[5]。病人的健康檔案在信息系統(tǒng)的支持下被各專科、各級醫(yī)療機構(gòu)所共享,以實現(xiàn)團隊間及時有效的溝通,為病人提供轉(zhuǎn)診及專科服務(wù)。

1.3 PCMH模式的基石 PCMH作為基礎(chǔ)醫(yī)療改革(重視醫(yī)療服務(wù)的整合性)的形式之一,需有四大基石作為支撐:①以團隊為基礎(chǔ)。為實現(xiàn)整體的、更順暢、更高效的醫(yī)療服務(wù),需建立由各醫(yī)療單位組成的多學科醫(yī)療團隊,為病人提供連續(xù)的“無縫隙”服務(wù)。②貫穿團隊的溝通、協(xié)調(diào)與合作。要為病人提供合作性的團體醫(yī)療服務(wù),必須加強團隊間、團隊內(nèi)的交流與合作,實現(xiàn)病人信息資源共享。③基礎(chǔ)設(shè)施與技術(shù)。衛(wèi)生信息技術(shù)(health information technology,HIT)可有效地共享病人治療計劃及方案,并對醫(yī)療質(zhì)量和成本進行監(jiān)管。電子病歷(electronic medical records, EMRs)可使醫(yī)療服務(wù)者共享病人信息,降低病人管理方面的錯誤;④統(tǒng)一的薪酬獎勵。薪酬獎勵在以價值為導向的醫(yī)療服務(wù)中至關(guān)重要,醫(yī)療提供者的薪酬必須與其績效、病人滿意度和醫(yī)療結(jié)局等掛鉤[6]。《平價醫(yī)療服務(wù)法案》中的效益節(jié)約共享計劃(shared savings program,SSP)是對提高服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的醫(yī)療提供者的獎勵措施[7]。這四個支柱共同支撐醫(yī)療改革的價值取向:提高保健質(zhì)量的同時降低成本增加[]。

1.4 PCMH模式的特征 PCMH有5大特征[9]:①基于團隊的綜合性醫(yī)療服務(wù)。綜合性醫(yī)療的提高需要一支醫(yī)療提供者團隊,這支團隊應(yīng)包括醫(yī)師、高級職業(yè)護士、醫(yī)師助理、護理員、藥劑師、營養(yǎng)師、社會工作者等,并要負責絕大部分病人生理心理的健康需求,包括預(yù)防保健、急性護理和慢性病管理等。②以病人為中心。PCMH認為病人及其家屬是整個醫(yī)療團隊的核心,要理解與尊重每位病人的不同選擇、需求、文化及價值觀,為自我照護的病人提供支持,鼓勵病人參與護理計劃。③協(xié)調(diào)性醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)療保健系統(tǒng)所有元素(包括專科醫(yī)療、醫(yī)院、家庭醫(yī)療保健、社區(qū)服務(wù)支持等)的復(fù)雜性,對于病人出院、轉(zhuǎn)診等醫(yī)療地點改變時,這種醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)性就顯得尤為重要。PCMH可在病人及家屬、“醫(yī)療之家”和醫(yī)療團隊各成員間建立清晰開放的溝通交流,實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的高效性。④可及性服務(wù)。PCMH通過縮短候診時間,延長醫(yī)師的坐診時間,醫(yī)療消費者也可選擇24 h電話或電子服務(wù)增加對醫(yī)療服務(wù)的可及性。⑤提高醫(yī)療系統(tǒng)的質(zhì)量與安全。共享強大的質(zhì)量與安全資源是評價一個醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量的重要標志,高質(zhì)量的醫(yī)療來源于質(zhì)量改進與安全監(jiān)控。通過循證醫(yī)學、臨床決策支持工具引導病人及家屬做出決策,并通過績效評估與改進、病人體驗及滿意度測評、實施人口健康管理等實現(xiàn)質(zhì)量改進。

2 護理人員在PCMH模式中的角色

PCMH模式與傳統(tǒng)的護理理論和方法相一致[8],在整合醫(yī)療團隊和機構(gòu)中護理人員除了護士所具備的一般職責外,還被賦予了新的角色,擴大了護士的職責范圍,這對護理質(zhì)量的提高和護理學科的發(fā)展是一個重要的機遇。

2.1 基礎(chǔ)醫(yī)療提供者 通常認為家庭醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生或老年科、婦產(chǎn)科等專科醫(yī)生是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的提供者(primary care providers,PCPs)。其實PCPs也可以是護士。美國醫(yī)學研究所(Institute of Medicine, IOM)在定義基礎(chǔ)醫(yī)療時提到這種醫(yī)療服務(wù)是由“臨床醫(yī)師”所提供,進一步解釋“臨床醫(yī)師”應(yīng)包括醫(yī)師、護士和醫(yī)師助理等[10]。在美國退伍軍人健康管理局的5 000名PCPs中,20%是護士[11]。有研究表明,執(zhí)業(yè)護士提供醫(yī)療服務(wù)可獲得更高的病人滿意度,得到同樣的健康效果[12,13]。在美國,具有高等學歷的護士可為病人提供基礎(chǔ)的、連續(xù)的、綜合的醫(yī)療服務(wù),包括健康記錄、體格檢查、實驗室檢查及處方權(quán)。他們不僅重視健康促進和疾病預(yù)防,還可以與團隊協(xié)作共同診斷治療急慢性疾病,集社區(qū)護理與住院護理于一身,對護士角色提出了更高的要求。

2.2 領(lǐng)導者 為了確保實現(xiàn)真正的以病人為中心的服務(wù),美國護士協(xié)會(American Nurses Association, ANA)呼吁醫(yī)師、護士及其他醫(yī)療輔助人員在領(lǐng)導層面上應(yīng)得到公平的體現(xiàn)。美國消費者維權(quán)組織對“醫(yī)療之家”進行調(diào)查,并提出醫(yī)療團隊“應(yīng)由病人選擇的醫(yī)療提供者領(lǐng)導,不同的醫(yī)療工作者都可作為團隊的領(lǐng)導”[14],“‘醫(yī)療之家’的領(lǐng)導者(醫(yī)師或護士)應(yīng)該得到病人及其家屬、臨床工作者、社區(qū)機構(gòu)和其他團隊成員的支持”[15],這一原則也是PCMH“以病人為中心”的具體體現(xiàn)。執(zhí)業(yè)護士和醫(yī)師助理作為慢性病管理的中堅力量,為病人提供基本的預(yù)防性醫(yī)療,對病人及家屬進行健康教育,協(xié)調(diào)所有醫(yī)療服務(wù)。盡管有關(guān)非醫(yī)師服務(wù)的病人數(shù)量并不理想,但美國有些州為了擴大基礎(chǔ)醫(yī)療的可及性,廢除“醫(yī)師導向”的原則,承認其他醫(yī)療人員(如執(zhí)業(yè)護士、助產(chǎn)護士)領(lǐng)導“醫(yī)療之家”[10]。2010年,在美國質(zhì)量控制委員會的認證下,“護士導向”的PCMH得到了承認[16]。

2.3 管理者 除了通常意義上的護士的管理角色(對人員、物資的管理),作為多學科醫(yī)療團隊的成員,護士應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)的臨床效果及經(jīng)濟效益負責。PCMH運用一系列組織管理模式同時滿足服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)濟效益的提高,如以社區(qū)為基礎(chǔ),對不同年齡群體開展預(yù)防保健活動。這些活動往往需要經(jīng)濟或其他激勵來促進行為的改變,這為護理人員在病人管理方面開辟了新的領(lǐng)域[8]。

2.4 溝通者 任何破壞團隊溝通的行為都可能導致不良的臨床結(jié)局,不良的人際溝通是醫(yī)療糾紛的常見原因[17]。PCMH是以團隊的形式提供醫(yī)療服務(wù),團隊溝通至關(guān)重要,不僅促進團隊的協(xié)作能力和資源共享,還可與病人及其家屬建立相互信任的合作關(guān)系。護士與團隊其他成員的有效溝通實現(xiàn)信息交換,共同合作,制定治療計劃,滿足病人復(fù)雜的醫(yī)療需求;與病人及家屬進行溝通,能有效地引導病人積極參與自我照護和醫(yī)療決策。

2.5 協(xié)調(diào)者與合作者 宏觀上,以病人為中心的醫(yī)療團隊是一個各專科、不同級別的醫(yī)療機構(gòu)組成的團體,協(xié)同合作能提高服務(wù)效率,避免不必要的醫(yī)療資源浪費[2];微觀上,個體間的合作不僅能增加工作效率,還可提高職業(yè)滿足感,減少壓力。有研究表明,護士在醫(yī)療協(xié)調(diào)中起關(guān)鍵作用[18]。護士要與其他成員加強團隊間的合作,獲得并交換病人信息,制定最優(yōu)方案,提高慢性病病人的醫(yī)療服務(wù),降低醫(yī)療消費;護士與病人也屬于協(xié)調(diào)合作的關(guān)系,以病人為中心是PCMH模式顯著的特點,所有活動需與病人協(xié)同合作才能完成,如鼓勵病人自我照護、參與醫(yī)療決策、幫助病人識別危險因素,通過醫(yī)療記錄使其甄別和避免錯誤,提高病人安全等[19]。

2.6 學習者 作為醫(yī)務(wù)工作者,要緊跟醫(yī)療相關(guān)知識更新的步伐,樹立終身學習的觀念。在醫(yī)療制度改革的環(huán)境下,為病人提供有效、適當?shù)膮f(xié)調(diào)性服務(wù),不僅要求護士懂得分享知識、信息和資源,還要學習新的知識與技術(shù),如社區(qū)資源、健康相關(guān)因素、團隊領(lǐng)導能力、團隊協(xié)作能力、循證醫(yī)療能力、運用信息技術(shù)和電子病歷的能力、病人評估和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控能力、信息反饋技術(shù)等[6]。同時,為了自身利益,護士還應(yīng)了解薪酬獎勵制度的運作方式[8]。

2.7 教育者 為服務(wù)對象提供健康教育,提高人們的健康意識,是護士作為教育者的基本職責。美國醫(yī)學協(xié)會指出護士在初級衛(wèi)生保健工作中也擔任著教育者的角色,為醫(yī)療消費者提供疾病預(yù)防、慢性病管理的健康知識[20]。同時PCMH作為一種新興的醫(yī)療模式,未被醫(yī)療消費者所熟悉,有望護士向其介紹PCMH的工作流程,以及病人和家屬的角色[19]。在具體工作中還要向病人提供必要的信息:如何在自我照顧和自我管理中建立自信,如何作出適合自己的決策方案,如何評估自我體驗并提供反饋信息等。

3 小結(jié)

在PCMH模式中,護士角色得到了進一步的補充與擴展,對護理學科是機遇也是挑戰(zhàn),要求護士必須掌握更加寬泛的醫(yī)學知識和信息技術(shù),并善于溝通、協(xié)作,培養(yǎng)領(lǐng)導才能,如此才能推動醫(yī)療改革,推動學科發(fā)展。

PCMH得到美國政府的大力支持與推廣,也取得了巨大的成功,PCMH雖然為護士才能的全面施展提供了理想的舞臺,但護士角色還未得到統(tǒng)一、清晰的界定。隨著PCMH的不斷發(fā)展與完善,護士在其中的作用也會日漸突出。我國醫(yī)療改革的目標與美國當前PCMH實施目標一致,但由于我國和美國醫(yī)療資源和基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施差距較大,衛(wèi)生狀況不同,可以借鑒PCMH的基本理念,探索出適合我國國情的基本醫(yī)療模式,在這個模式下,使我國的護理發(fā)揮出自身優(yōu)勢,并推動醫(yī)療改革的發(fā)展,取得雙贏的效果。

[1] Hawkins D,Groves D.The future role of community health centers in a changing health care landscape[J].J Ambul Care Manage,2011,34(1):90- 99.

[2] Grumbach K,Grundy P.Outcomes of implementing patient centered medical home interventions:A review of the evidence from prospective evaluation studies in the United States[EB/OL]. [2014-04-17].http://www.pcpcc.net/files/evidence_outcomes_in_pcmh.

[3] Kilo CM,Wasson JH.Practice redesign and the patient- centered medical home:History,promises,and challenges[J].Health Affaivs,2010,29(5):773-778.

[4] 胡大一.醫(yī)學整合全程關(guān)愛[J].醫(yī)學與哲學,2013,34(9A):1-5.

[5] 張濤,袁倫渠.美國醫(yī)保管理模式——健康管理[J].國際勞動, 2012,11:36- 38.

[6] 張合華,趙玉虹.醫(yī)療之家及其對我國衛(wèi)生管理的借鑒意義[J].中國初級衛(wèi)生保健,2013,27(11):6-9.

[7] Manchikanti L,Caraway DL,Parr AT,et al.Patient protection and affordable care act of 2010:Reforming the health care reform for the new decade[J].Pain Physician,2011,14(1):E35- 67.

[8] Korda H,Eldridge GN.ACOs,PCMHs,and health care reform: Nursing’s next frontier?[J].Policy Polit Nurs Pract,2011,12 (2):100 -103.

[9] Ensuring that patient- centered medical homes effectively serve patients with complex health needs[EB/OL].[2014- 04- 17]. http://www.ahrq.gov/.

[10] Solving the crisis in primary care:The role of nurse practitioners, certified nurse midwives,and certified midwives[R].US:American Nurses Association,2010:1.

[11] Shear J.Primary care medical home veterans health administration[EB/OL].[2014- 04- 17].http://pcpcc.net/files/PCPCC 10-09 P1 Shear.

[12] Laurant M,Reeves D,Hermens R,et al.Substitution of doctors by nurses in primary care[J].Cochrane Database Syst Rev,2005, 18(2):CD001271.

[13]Horrocks S,Anderson E,Salisbury C.Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors[J].BMJ,2002,324(7341):819-823.

[14] Principles for patient and family centered care:The medical home from the consumer perspective[EB/OL].[2014-04-17]. http://www.nationalpartnership.org/site/DocServer/Advocate_ Toolkit- Consumer_Principles_3- 30- 09.pdf?docID=4821.

[15] Medical Home Key Messages.Washington state department of health,2007[EB/OL].[2014-04-16].http://medicalhome. org/4Download/keymessages2007.pdf.

[16] Kidder K.The journey to becoming a medical home[J].The Journal for Nurse Practitioners,2011,7(3):244- 245.

[17] 劉穎,劉靜.護患糾紛的原因分析及對策[J].中國實用醫(yī)藥, 2015,10(3):257-258.

[18] Mc Lellan RK,Sherman B,Loeppke RR,et al.Optimizing health care delivery by integrating workplaces,homes,and communities:How occupational and environmental medicine can serve as a vital connecting link between accountable care organizations and the patient centered medical home[J].Occup Environ Med, 2012,54(4):504- 512.

[19] Scholle SH,Torda P,Peikes D,et al.Engaging patients and families in the medical home[M].Washington,DC:Agency for Healthcare Research and Quality,2010:1.

[20] The future of nursing:Leading change,advancing health[M]. Washington,DC:National Academies Press,2011:1.

Probe into role of nursing personnel in“Patient -Centered Medical Home”model

Jing Mengjuan,Chen Xianhui,Wang Peixi
(Public Health Inslitute of Nursing College of Henan University, Henan 475000 China)

It introduced the development,implementation process and features of“Patient -Centered Medical Home”model and further to probe into the role of nursing personnel in this model.It put forward that nurses must master more general medical knowledge and information technology,and be good at communicating,coordinating and training leadership,so as to promote health care reform and promote the development of discipline.

medical model;Patient Centered Medical Home(PCMH);nursing personnel;role

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009- 6493.2015.16.001

1009- 6493(2015)06A- 1921- 04

2014- 05- 28;

2015- 05- 05)

(本文編輯 孫玉梅)

廣東省醫(yī)學科研基金立項課題,編號:A2014671。

景孟娟,碩士研究生在讀,單位:475000,河南大學護理學院公共衛(wèi)生研究所;陳先輝單位:518118,深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院社區(qū)健康管理中心;王培席(通訊作者)單位:475000,河南大學護理學院公共衛(wèi)生研究所。