頜面部惡性腫瘤游離皮瓣移植修復術后血管危象的護理

呂 青 楊明明 吳秀玲

呂青:女，本科，主管護師

頜面部惡性腫瘤根治術累及范圍廣、損傷大，術后常造成面部皮膚缺損，嚴重影響患者的外觀和功能。隨著顯微外科技術的不斷進步，頜面部游離皮瓣移植術的臨床成功率已達90%以上，但仍有3%～5%的失敗率，深部移植的皮瓣失敗率更高［1-2］，其主要原因是由于吻合口動脈或靜脈血栓栓塞，使皮瓣缺血壞死［3］。因此，術后及時發現血管危象，積極處理，促進皮瓣的存活，是游離皮瓣移植術后最重要的護理內容。我科2010 年5 月～2013 年10 月共做皮瓣移植術132例，其中應用股前外側皮瓣修復頜面部惡性腫瘤術后缺損患者33 例，有10 例發生血管危象，現將相關護理內容報道如下。

1 臨床資料

本組10 例，均為經股前外側皮瓣移植術后發生血管危象患者，男7 例，女3 例。年齡46 ～68 歲。其中靜脈危象6 例，動脈危象4 例。面部皮膚鱗癌3 例，面部黑色素瘤2 例，眼眶外腫瘤2 例，右耳前腫瘤1 例，頭皮隆突性皮纖維肉瘤1 例，額部肉瘤1 例。所有患者均在全麻下行腫瘤擴大切除術，頸淋巴結清掃術及股前外側皮瓣修復術。本組9 例搶救成功，1例搶救失敗。

2 護 理

2.1 加強皮瓣觀察 研究發現［4］，血管危象一般出現在72 h內，發生率高達84%，特別是24 h 之內。本組中有9 例血管危象發生于3 d 內，因此術后3 d 是皮瓣觀察的重點，24 h 內應嚴密觀察。可從皮瓣顏色和質地變化、毛細血管充盈時間、皮膚腫脹、皮膚溫度、多普勒測血管搏動情況等幾個方面來觀察，其中皮瓣顏色的改變是識別和處理的主要依據。本組中有1 例患者術后第2 天因面部皮瓣紗布覆蓋，未能及時觀察到顏色變化，多普勒測皮瓣血流波動聲強，交接班時打開切口敷料，皮瓣顏色發暗，出現散在花斑，用無菌1 ml 注射器針頭于組織瓣中心刺入0.5 cm，有暗紅色的鮮血滲出，提示有靜脈回流或靜脈血栓，立即通知醫師，回手術室采取緊急搶救，術后精心護理，皮瓣成活。所以回病房后應將蓋住的皮瓣充分暴露，以便及時觀察。

2.1.1 若皮瓣顏色呈紫紅色或紫黑色，并出現細水皰，皮溫下降，腫脹劇烈，創緣滲血多，說明靜脈回流不暢或靜脈血栓形成。本組中有3 例患者術后3 d 內出現創緣滲血過多，邊緣出現暗紫色，用無菌棉簽按壓皮瓣觀察毛細血管充盈度，1～2 s 內顏色變化不明顯，用無菌1 ml 注射器針頭于皮瓣中心刺入0.5 cm，有暗紅色的鮮血滲出，提示有靜脈回流或靜脈血栓，立即通知醫師，回手術室采取緊急搶救，搶救成功。本組中有2 例皮瓣顏色發暗，皮瓣張力增高，有散在的紫色瘀斑，提示靜脈回流不暢，遵醫囑加強烤燈的照射和使用擴血管藥物，皮瓣成活。

2.1.2 若皮瓣與受皮區建立血液循環以后，皮瓣的顏色由暗黃變為紅潤飽滿，具有一定的彈力和張力，溫度與鄰近皮膚相似，毛細血管充盈良好，皮瓣邊緣滲血量少，均屬正常皮瓣。

2.1.3 若皮瓣發白、發暗，皮瓣皺縮，毛細血管充盈不明顯或創緣無滲血，皮溫低，則表明有動脈缺血或動脈血栓形成［5］。本組有3 例患者術后皮瓣動脈缺血，表現為比周圍皮膚蒼白、發暗，有褶皺，多普勒測血管搏動聲稍弱，加強烤燈照射，補充血容量和應用擴血管藥物，皮瓣成活出院。另外1 例術后24 h皮瓣略蒼白，多普勒測血管搏動聲稍弱，但質地和形態無明顯改變，未給予高度重視，醫囑繼續觀察，36 h 后用無菌1 ml 注射器針頭于皮瓣中心刺入0.5 cm，鮮血滲出緩慢，提示有動脈缺血或動脈血栓形成，回手術室采取緊急搶救，因失去最佳搶救時機，6 d 后發生壞死，予以清創，取鄰近皮瓣轉移覆蓋創面后愈合。

2.2 病室環境 保持病室安靜、整潔，室溫對皮溫影響很大，皮瓣移植的患者要求保持室溫在25℃左右，相對濕度在50%～70%。注意保暖，防止寒冷刺激引起血管痙攣、收縮而導致血管危象的發生。定時通風，保持室內空氣新鮮。

2.3 體位護理 術后至少臥床3 d，床頭抬高以利于靜脈淋巴回流，避免皮瓣血管蒂受壓、牽拉、打折，重視夜間巡視，及時糾正患者不正確體位。過早下床活動，睡眠時肢體受壓均會引起血管痙攣［6］。

2.4 用藥護理 由于手術時間長，術中出血多，術后應用抗凝、擴血管藥物出現有效血容量不足，導致微循環障礙，刺激交感腎上腺系統和心血管系統，引起小動脈、微動靜脈、小靜脈收縮，靜脈短路開放，外周阻力增加，心搏出量減少，使皮瓣移植區域血液供應不良，發生動脈危象，如不及時糾正，皮瓣長時間缺血、缺氧引起壞死。因此皮瓣移植術后患者應密切觀察生命體征的變化，保證足夠的血容量。本組中有7 例患者因基礎血壓低，遵醫囑適當使用多巴胺升高血壓，將血壓控制在130/70 mmHg 以上，同時遵醫囑使用抗凝、抗感染藥物。注意觀察用藥效果及抗凝治療的副反應。密切觀察切口有無滲血，監測凝血機制。常規使用罌粟堿30 mg，每8 h 肌內注射1 次，注射時宜緩慢，以免全身血管纖維顫動，甚至心臟驟停。術后疼痛會引起小血管痙攣，為避免手術切口疼痛，可預防性使用止痛藥，減少血管痙攣的危險。

2.5 烤燈照射的護理 術后常規給予烤燈照射7 d，利用紅外線刺激毛細血管擴張，改善血液循環。通常用40 ～60 瓦的燈泡，距離30 ～40 cm，燈距太近會燙傷皮瓣;燈太遠照射不夠，易引起皮瓣血管痙攣，面部其他部位皮膚給予遮擋，避免燙傷。幫助患者擦去面部的油脂或污漬，持續照射1 h 后適當休息［7］。我科皮瓣移植術后出現血管危象，均給予烤燈照射治療。需手術搶救的皮瓣血管危象，從手術回病房后開始進行。

2.6 心理護理 皮瓣移植手術的患者因對自身疾病、手術治療等缺乏認識，擔心術后是否能及時解除疼痛與不適，擔心術后面部形象的改變等等，常常出現焦慮。而患者緊張、害怕、煩躁、憂郁的不良情緒會引起血管的收縮，因此要了解患者的主要心理問題和期望，對患者的心理狀態進行正確評估。術前向患者及家屬介紹手術的目的及主要方法，手術后功能和外形可能恢復的程度，讓患者能夠正確評估手術的治療效果，幫助患者建立合理的期望值，講解同類手術成功病例，使患者對手術有充分的認識。告訴患者術后局部疼痛、腫脹等癥狀及處理方法，這樣患者對術后的疼痛和種種不適有充足的思想準備，減輕術后的心理應激反應。鼓勵患者多與家屬、朋友等溝通交流，調動家屬的親情影響以支持、幫助患者。

2.7 預防感染 遵醫囑使用抗生素，皮瓣區保持清潔，做好口腔護理，加強營養，促進切口生長，必要時對患者進行保護性隔離，限制探視。給予飲食指導，囑患者進食高蛋白質、高熱量、高維生素食物，增強機體抵抗力，以利組織修復。

3 小 結

皮瓣的觀察與護理，特別是術后前3 d，直接影響手術的成敗。因此，要求護理人員加強對皮瓣的觀察，從顏色和質地變化、毛細血管充盈時間、皮膚腫脹、皮膚溫度、多普勒測血管搏動情況等多個方面綜合觀察，及時發現潛在的不安全因素，同時保證充足的血容量，使用抗凝、擴血管藥物，烤燈照射，防止血管痙攣，做好心理護理、預防感染等，提高游離皮瓣移植修復的存活率，促進患者康復。

［1］ 翟沁凱，王緒凱，盧 利，等.游離皮瓣移植修復口腔頜面部缺損的臨床效果觀察［J］.口腔醫學，2011，31(3):162-165.

［2］ 鄭 軍.106 例游離皮瓣移植修復口腔頜面部缺損的臨床分析［J］.醫藥前沿，2012(5):76-77.

［3］ 張國潤，蘇宇雄，梁玉潔，等.口腔頜面部游離組織瓣血管危象危險因素分析［J］.中國實用口腔科雜志，2014，7(3):160-167.

［4］ 劉會仁，曹 磊，王立新，等.組織移植修復肢體嚴重損傷發生血管危象的原因分析［J］.中華顯微外科雜志，2010，33(2):161-162.

［5］ 盧明星，楊旭東，王育新，等.頭頸部游離組織瓣血管危象的預防和處理［J］.口腔醫學研究，2010，26(2):243-245.

［6］ 王巧君，姚海利，韓湘蘭，等.軸型皮瓣術后血管危象相關因素分析及護理對策［J］.護士進修雜志，2012，27(10):896-897.

［7］ 嚴 婷，袁利軍，吳 艷，等.間歇烤燈照射用于腓腸神經營養血管皮瓣修復術后的療效觀察［J］.護理研究，2013，27(2A):349-350.