護士長在病人安全缺欠改進中發散型思維培養

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護士長在病人安全缺欠改進中發散型思維培養

李冰

由于醫院管理理念的進步和病人自主意識的增強，患者安全問題已經引起世界衛生組織及眾多國家醫務界的高度關注。世界衛生組織(WHO)多次呼吁各成員國密切關注患者安全，提出全球共同努力，開展保證患者安全的行動。任何臨床活動，甚至極為簡單或看似微不足道的臨床活動都存在著醫療安全問題。 醫療活動不但對于病人獲得安全有效的治療至關重要，對于每位醫務人員執業安全同樣至關重要，因此在醫療服務的過程中，保證病人生命安全，使病人不因醫療失誤或過失而受到危害的防范工作是開展醫療服務的基本條件。對發生的醫療失誤或缺欠的分析改進，又是臨床醫療管理的重要責任，目的在于找出發生的原因，制定改進措施，防止重復出現同類缺欠。而在臨床病人安全管理中，因護理管理者的各種因素，往往存在對發生原因分析不足，或限于表象分析，側重個人原因等單項思維，缺乏從系統中查找根本原因，也是導致很多護理缺欠會重復出現的原因。本文主要針對病人安全管理的發散型思維的建立，對護理缺欠及隱患多維度分析，注重從系統及根本原因分析改進，以提升各級護理管理者的病人安全管理效能。

1發散型思維對于護理管理者的價值

護理安全管理涵蓋對護士團隊成員運用技術、教育、管理，將病人安全隱患消滅在萌芽狀態，把差錯事故減少到最低限度，防范意外、創造一個安全高效的護理環境，確保病人生命安全。病人安全管理包括不良事件及護理缺欠的預防、預判以及不良事件及護理缺欠出現后的管理與改進[1]。在以上兩類病人安全管理中，護士長需要從線型思維轉向多項思維、發散型思維，方能從根源上發現認識缺欠、修正預防的缺欠。我們不得不承認護理專業發展與創新受限，與各級護理管理者缺乏發散型思維，缺少創新能力有直接關系，構建病人安全管理的發散型思維對病人安全防范具有重要價值。

德國著名的哲學家黑格爾說過：“創造性思維需要有豐富的想象”，因為奇思妙想是產生創造力的不竭源泉。發散型思維又稱輻射思維、放射思維、擴散思維或求異思維，是指大腦在思維時呈現的一種擴散狀態的思維模式，它表現為思維視野廣闊，思維呈現出多維發散狀[2]。如對某位護士發生的某項護理缺欠，只是分析為不認真、沒有重視查對制度等，就會忽視背后的個人原因及系統原因，過多的指責個人，差錯之后一定更有系統的原因。 有專家認為[3]，發散性思維是創造性思維的最主要的特點，是測定創造力的主要標志之一。單向思維大多是低水平的發散，多向思維才是高質量的思維。“學貴有疑，小疑則小進，大疑則大進”，質疑能力的培養對啟發護士的思維發展和創新意識具有重要作用。質疑常常是培養創新思維的突破口，改進措施的根源[4]。如果想當然的認為是護士就該懂得查對，是護士就要自覺執行核心制度，不將執行中人的差異、系統管理的差異、管理人員的差異、病人的差異、下醫囑人的差異等都考慮進來，就會對對于出現的缺欠的人、原因呈現線性思維，忽略系統及其他因素，而過多的責備個人。護理缺欠分析就是需要發散型認知，使團隊成員沿著不同的角度思考，使思維發散到各有關角度，最終產生多種原因及答案，而不是唯一正確答案，而找到問題的修正措施，有利于病人安全風險的防范[3]。

2建立臨床科室病人安全管理文化

臨床科室是一個醫護合作的團隊，團隊成員之間的安全合作意識是保證病人安全的基礎。科室安全管理文化應從以下三個方面開展。(1)建立病人安全知情文化。各年資護士在為自己所負責的患者診療過程中，能夠及時告知將要進行的操作以及操作的原因，重視患者及家屬的提問，對于患者的任何疑問都要清晰專業的給予釋疑，使其清楚所做的操作項目、方法、原因、需要配合的地方。要及時溫和的安撫患者及家屬，保證對所做的操作及解釋得到病人及家屬的理解并滿意。(2)倡導病人安全管理“參與文化”。管理人員要鼓勵醫務人員報告他們所關切的患者安全問題，主動觀察病人、及時報告提示提供必要的病人安全相關信息，使護士以主人角色管理病人安全，在一種相互信任的氛圍中醫護合作，相互協同促進，互相補臺。醫療失誤極少是醫務人員故意行為，而且醫院的系統錯誤常常構成是患者安全事故的誘發因素或根本原因。系統錯誤發生的原因包括很多因素，如醫務人員工作時間過長、人員配置不足、病人病情危重、工作壓力過大、環境設施缺欠、噪聲和燈光的干擾、家屬多、實踐標準的缺乏等。因此，那種一味譴責和懲罰醫務人員的做法應當予以改進。(3)開展“學習文化”。對各級護士的培訓，即包括基礎知識、專科知識，新業務新技術，也要包括服務經濟、服務競爭、人文關懷、醫患溝通、安全防范與現代管理的相關知識，形成一種病人安全文化的組織氛圍，提高護士綜合能力。在知識及能力豐富的基礎上建立發散型思維能力，懂得對待事物的多角度思考，掌握各類病人護理的整體設計，有能力自我控制防范病人安全風險，自覺從各類安全事故及醫療失誤中的汲取經驗教訓，建立持續改進病人護理質量，以及參與病人診療全過程的系統思維能力[4]。

3臨床護理單元病人安全管理常見問題

筆者查閱的百余項護理案例分析記錄中，只有10%能從系統中找原因，90%局限于從出錯個人角度找原因，局限于個人檢討，護士長要求的表象管理。如一篇百度文檔發表的護理安全防范課件，對10個案例分析后總結護理不良事件的發生原因：(1)責任心不強，對病人關愛不夠。(2)護理人員理論知識和操作技能欠缺。(3)違反護理制度(查對制度、執行醫囑制度、分級護理制度、交接班制度、操作規程(輸液流程、吸氧、手衛生等)。(4)醫患溝通、護患溝通不到位。(5)其他因素。如此分析的過錯都在個人角度，無論責任還是改進措施都會聚焦在護士個人角度，完全忽視了系統原因。根據1998年瑞典伯根大學的J. Ovretveit教授的一項經典研究報告顯示，在所有的醫療事故中，由于個人失誤導致的僅占15%，由于制度或工作流程等的不合理(即系統失誤)導致的占85%[5]。在臨床護理管理缺乏系統思維表現在：(1)護理管理者不清楚不良事件與護理缺欠區別，將所有不良問題及缺欠都定義為不良事件。不良事件是因為醫務人員不規范行為及意外造成患者產生了不良后果，其中也包括錯誤用藥及操作無不良后果，具體級別按照專家評定。而護理差錯是護理不規范行為沒有用到病人身體，及時被發現制止的錯誤，如掛錯了輸液卡，發錯了藥，病人沒服下等不應成為不良事件。(2)沒有結合本科室具體情況細化查對制度，如為了保證輸液安全制定了二次核對制度，而對于青年護士多，有掛錯液體或輸液卡的問題，為了防范制定了二次核對制度，即輸液過程的核對以及輸液后離開病室前核對，這樣如果掛錯了液體就會由護士自己發現，及時改正，避免了因患者發現造成的不良后果。再有醫囑查對制度，每日查對及周查對，記錄表格設計很重要，應建立問題欄，因為護士只限于你要求那部分，否則就會成為一種形式。(3)對新上崗及轉科護士缺乏安全管理的系統培訓；如對轉科工作的護士想當然認為是有經驗的執業護士，而忽視了崗位工作性質的差異性，忽視了轉科護士對新環境不熟悉，對患者不適應等原因，沒有給一個適應期，沒有進行本科室崗前培訓，未進行本科室操作項目考核，即獨立完成緊張的責任護士工作，造成忙亂中發生差錯。(4)缺乏預見性病人安全管理；如多數科室沒有開展每月一次的“護理安全討論分析會議制度”，安全討論記錄簡單不真實，沒有主持人發言及大家討論發言記錄，處于發生了缺欠及不良事件再討論分析，不利于科室病人安全文化氛圍，也不能經常吸取他人安全教訓經驗，難以提高護士安全防范能力。(5)對出現不良事件或護理缺欠定性不準確，由于沒有搞清楚不良事件與護理差錯的區別，將一些缺欠與不良事件同等對待護士有心理壓力，患者有恐慌。(6)缺乏對不良事件及護理缺欠系統分析，過多責怪當事護士“不認真查對、認識不足，安全意識差等”，不能從系統及管理中找原因，分析不認真，在改進措施中也只記錄“加強查對制度落實，認真三查七對”，就事論事，沒有找出根本原因及系統原因[6]。

4以發散型思維管理構建科室病人安全系統

在所有的醫療事故中，由于個人失誤導致的僅占15%，由于制度或工作流程等的不合理(即系統失誤)導致的占85%[7]。自此，患者安全問題在世界各國引發了廣泛的關注和研究。發生病人安全的不良事件首先從系統找原因從此開始。臨床科室病人安全管理是一個系統工作，應包括：(1)建立以病人安全為中心的服務理念，在每次操作給藥中善于傾聽患者的訴說，在患者的疑問中發現潛在安全問題，及時修正系統措施。(2)合理充足的人力配置是患者安全的基本保障，當患者增加時，及時調整人力資源，合理安排年資搭配，避免因忙亂及經驗不足造成的不良事件。(3)及時開展病人安全風險評估(評估范圍、評估模式、評估工具)，雖然有衛計委發的ADL工具表，但有的醫院仍然沒有應用，或沒有掌握應用方法及范圍，存在很大風險。(4)建立個性化、精細化查對制度、病人交接制度、護理業務查房制度，避免只應用核心制度原文的粗框管理，應結合本科室護士、醫生、病人具體情況制定細化個性化的核心制度。(5)加強對新上崗護士及轉科護士培訓指導，使之在適應了解新環境基礎上安全操作。(6)開展主管護師或責任組長每日質量報告制度，借鑒國外經驗護士長每日工作記錄側重在病人安全與質量分析內容。(7)建立月安全討論制度，即使本科室未出現不良事件，對潛在的問題，以及外單位出現的不良事件做討論學習，也是提高護士發散型思維的極好方式。(8)對不良事件分析以發散型思維從系統找原因，立足從根本原因修正措施，減少重復出現同類問題的機會。(9)護理缺欠與不良事件分類管理，降低護士職業壓力，減少病人對護理缺欠夸大其詞機會。(10)倡導團隊安全文化，對重復出現缺欠全員參與，以根本原因分析及頭腦風暴方法，找出原因提出改進措施，提高護士優質服務安全管理能力。

總之，在臨床科室的病人安全管理中，包括對不良事件的預防，以及多發生的缺欠的分析改進。世界衛生組織建議，在開展患者安全干預研究時必須遵循的關鍵原則之一就是：承認“人都會犯錯”，應將重點放在系統和程序的改進，而非針對個人的責備或懲罰-即“非懲罰性”原則，鼓勵一線醫務人員主動報告醫療安全(不良)事件，從系統和程序的根源上找出問題所在并進行根本性的改進，注重對已經發生的醫療差錯中存在問題和經驗進行總結，以預防類似事件的再發生[8]。我們無法避免不發生不良事件及護理缺欠，但我們可以從本科室以及他人的缺欠中找到問題的原因及系統改進的原因，這一切與護理管理者的發散型思維有直接關系，只有從多角度思考、分析、總結、建立病人安全體系，

參考文獻

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[3]胡燕.口服葡萄糖耐量試驗過程中護理欠缺原因分析和對策[J].臨床合理用藥雜志，2012，5(10)：116.

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[8]左月燃.護理安全[M].北京：人民衛生出版社，2009:168.

(本文編輯肖向莉)

作者單位：210001南京市江蘇省南京市中醫院心血管科

王麗:女，本科，護師

基金項目：2013~2014年度江蘇省中醫藥局科技項目(LZ13107)

通信作者：張雪芳

收稿日期：(2015-11-05)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.12.006