人工股骨頭置換術治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者的手術配合

許 瑩 郭錦明 張 艷 朱燕麗 許玲玲

股骨轉子間骨折是多見于老年人的常見病，隨著社會發展，高齡患者所占比例越來越大。高齡患者身體機能較弱，常伴有多臟器功能損害和嚴重骨質疏松，治療難度較大。應用人工股骨頭置換治療股骨轉子間骨折可以使患者早日下床活動，減少因長期臥床所致的并發癥。2010年1月～2014年3月，對我院收治的36例高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者進行人工股骨頭置換治療，經積極手術護理配合，取得滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者36例，男14例，女22例。年齡75～97 歲，其中90 歲以上12例。受傷原因:行走時跌倒25例，車禍傷11例。右側21例，左側15例。均為新鮮骨折。按Evans－Jensen分類:ⅡA 型8例，ⅡB 型15例，Ⅲ型13例。其他合并癥:高血壓病28例，冠心病26例，腦梗死18例，肺心病18例，慢支肺氣腫16例，糖尿病6例，脊柱、骨盆骨折各1例。兩種或兩種以上合并癥患者23例。從受傷到手術時間2～16 d，平均6.07 d。

1.2 方法

1.2.1 術前訪視 巡回手術護士術前訪視患者，了解其基本情況，各臟器功能，基礎疾病的狀況，積極主動與患者進行溝通，了解患者性格特征、心理狀態、文化程度及經濟狀況。用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹手術的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手術的體位，提出需要其配合的注意事項，盡量消除患者對手術、麻醉的恐懼感。梁燕嫦等［1］研究報道，對人工股骨頭置換術患者實施心理護理干預，患者抑郁、焦慮等因子評分明顯降低，生活質量明顯改善。護理人員作為與患者和醫師溝通的橋梁，術前對各方面給予積極主動的溝通，能有效降低護患糾紛的發生率［2］。

1.2.2 術前核對 查看手術部位是否做好標記，核對術中用藥及術前談話是否簽字等，保證手術安全。患者進手術室后，對照“手術安全核查表”上的內容，由麻醉師、手術醫師、護士三方核對無誤后方可進行操作。患者取平臥位，為患者建立周圍靜脈通道，并連接術中監護電極。協助麻醉師對患者進行心電監護，同時做好患者的保暖工作，避免受涼。

1.2.3 體位的變換及固定的護理 手術體位的好壞直接關系到手術能否順利進行，是手術成敗的關鍵，由麻醉師和手術醫師共同協助完成。由于老年患者心血管系統的退化，多數合并有高血壓病、冠心病、糖尿病、呼吸系統疾病，對血流動力學變化的反應性差，術中循環系統波動大，易誘發各種并發癥及意外，所以變換體位時要隨時注意心率、血壓等變化。本組36例中，選擇全麻24例，椎管內麻醉12例，手術均在健側臥位進行。全麻患者的體位:在麻醉后由平臥到健側臥位;椎管內麻醉:是在麻醉前由平臥到健側臥位。安全固定:在恥骨聯合及腰骶部用骨盆固定器固定，保持身體與地面垂直，軀干縱軸與地面平行。健側腋下、側胸部用大小合適的體位墊，防止臂叢神經受壓，患側上肢置手架軟墊上。根據患者的體型選擇腋下體位墊的大小，避免骨盆傾斜，墊高了患側髖關節向下傾斜，造成患肢比健側肢體長的假象;反之，墊薄了造成患肢比健側肢體短的假象，會給手術醫師術中評估肢體的長短帶來影響，亦可引起臂叢神經受壓。支撐固定骨盆時要注意不影響術野及術者操作，恥骨聯合處的墊應避免腹股溝部的血管神經受壓，觀察下肢血運，以免影響下肢靜脈回流。不穩定型股骨轉子間骨折不同于股骨頸囊內骨折，骨折粉碎移位，搬動患肢時動作一定要輕柔，應盡量把患者的創傷疼痛減少到最輕。

1.2.4 嚴密觀察病情變化 高齡患者在麻醉和手術過程中受麻醉藥物的影響，手術創傷、出血、缺氧、水電解質酸堿失常等，都可引起心率紊亂，甚至出現心臟驟停。由于骨疏松，股骨轉子間骨折患者傷后及術中出血往往較多，尤其是在擴髓過程中，容易造成血壓下降，術中要注意出血量的觀察。本組患者全采用的是骨水泥假體柄，要注意骨水泥對人體的毒性反應，密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸的變化，如有血壓下降、心率增快、心排血量減少等毒性反應時，要積極配合處理。

1.2.5 預防感染的護理 感染是人工關節置換術后最危險的并發癥，高齡患者手術后的感染率高于年輕人，這是因為高齡患者中營養不良和免疫功能低下所致。因此，術中預防感染護理是手術成功的重要因素。環境管理:安排在潔凈層流手術間，限制手術間人數，關閉手術間門，保持環境清潔，門上懸掛“人工關節手術中”，提醒不必要的人員不要進入。物品管理:人工關節假體由供應商提供，使用之前，仔細檢查有效期和包裝袋的完整性、有無漏氣及破損，外送器械提前1 d 由供應室清洗、滅菌，并作生物學檢測，杜絕外源性細菌污染。拆包裝前與臺上主刀醫師、洗手護士核對規格、型號，以免弄錯人工關節假體，造成不良后果。

1.2.6 術中配合 器械護士要了解手術的全過程，除了準備好器械物品外，要了解手術者的手術特點，以利于更好地配合。在下肢懸吊皮膚消毒時，將足尖旋向上稍作牽引并做好保護，以避免膝關節向前彎曲患肢掉落，鋪巾單時膝以下雙層無菌巾包裹，無菌繃帶包扎牢靠，以免在手術操作搬動肢體時松脫，術區及膝以上均用皮膚保護粘貼巾貼好。準備一次性吸引器管2～3 根，防止術中堵塞，可以隨時更換。連接好一次性電刀接頭及吸引器管。術中的專用工具有:擺鋸、股骨頭取出器、咬骨鉗、骨刀及錘子等，因股骨轉子間骨折，術中要固定大轉子，還要準備好粗鋼絲及鋼絲鉗、鋼絲剪。本院采取的是小切口改良后外側入路，應用雙動頭、骨水泥型加長柄，其中29例采用了特制的股骨粗隆柄假體。取出的股骨頭，測量其直徑并記錄大小。清理關節腔，圓韌帶附著處止血，遞上一無菌紗布填入關節腔。整理好人工關節專用器械，逐級擴髓，注意擴髓過程中髓腔內出血量，吸引器管隨時會堵塞，巡回護士協助保持管道通暢。植入假體柄時因無小轉子的解剖標志來指導“前傾角”，則以股骨額狀面為標準向前旋轉10°～15°:即將患肢屈膝90°并內旋至小腿與地面垂直(足底朝上)，以與小腿垂直方向再前傾10°～15°。選擇并驗證假體柄的大小，準備一點狀復位鉗給術者，將大轉子骨折塊臨時復位，使股骨頭的旋轉中心平大轉子頂點。滿意后沖洗髓腔，骨水泥固定假體柄。巡回護士協助提前接好沖洗搶，配合術者攪拌骨水泥，骨水泥固定假體柄時，提醒麻醉師及巡回護士注意患者的病情變化。選擇比取出的股骨頭直徑略小1～2 mm的雙動頭，先用標準球頭試模，測量兩膝及足跟的長度與消毒前對比，以球頭的加減號再來調節頸部的長短。清點并取出關節腔內的紗布后牽引復位，準備好電鉆裝上直徑2 mm 克氏針及鋼絲，將大轉子骨折塊復位固定。檢查關節各方向的活動，沖洗關節腔，置負壓引流管一根，逐層縫合切口。

1.2.7 重視術畢患者的搬動與轉運 松開骨盆固定器，逐步放平身體，由側臥90°位變為平臥位時，除要注意因改變體位過程中循環系統等的變化外，還要注意防止關節的脫位。搬運護送患者應由手術醫師麻醉師護士及護工一起完成，保持患肢15°外展中立位，防止內收內旋［3］。

2 結果

本組36例患者均手術成功，安全度過圍手術期。手術時間55～135 min，平均78.80 min，出血量100～300 ml，平均120 ml。術后下床時間2～10 d，平均6.20 d，無并發癥發生。X 線片示骨折大粗隆復位滿意，假體位置良好，隨訪5～56個月(平均42.50個月)無假體松動、下沉，髖關節功能按Harris評分，優20例，良12例，可4例，優良率為88.89%。

3 討論

股骨轉子間不穩定型骨折，約占髖部骨折的31%～51%。隨著社會的老齡化，伴有嚴重的骨質疏松，更加不穩定的嚴重粉碎性轉子間骨折的發生率正逐年增加［4］。人工股骨頭置換治療股骨轉子間骨折，國內外相關報道逐年增多并得到廣泛應用［1］，其優點如下:(1)可避免內固定治療的缺點。(2)創傷基本等同于內固定。(3)術后可早期負重行走，利于護理與康復。(4)無需二次手術取出內固定物。本組病例均選擇在75 歲以上，有嚴重骨質疏松、粉碎不穩定性骨折患者。術后隨訪5～56個月(平均42.5個月)，優良率為88.89%。由于高齡患者身體機能較弱，常伴有多臟器功能損害和嚴重骨質疏松，術中的風險增大。術前訪視和與患者溝通、術中對病情的嚴密觀察、體位變換和固定及術中手術護士的精確配合，對手術的成功至關重要。多數學者強調在假體植入前，盡量恢復大小轉子部的解剖結構，以重建股骨矩［5］。本院進行了手術入路的改良，認為轉子間骨折相當于大轉子進行了截骨，大轉子骨折塊牽開后，能得到很好的顯露，同時應用了股骨粗隆柄假體，采取了先植入假體，后再重建大轉子，不重建股骨矩。手術顯露充分，操作相對容易，手術時間短(最短55 min，平均78.80 min)，出血量少(平均120 ml)。由于老年患者骨質疏松，搬動肢體時動作要輕，避免造成繼發性損傷。

總之，手術室護士在術前除詳細了解患者病情及合并癥外，還要求做好體位固定，對手術操作技術、術中器械等要有詳細的認識，做到術中配合熟練，以減少術中并發癥，保證手術成功。

［1］梁燕嫦，歐銀燕，孫燕英，等.高齡患者人工股骨頭置換術圍手術期的心理護理干預［J］.護理研究與實踐，2011，8(7):1－3.

［2］林燕斌，何小霞，冼敏瑤.溝通方法在手術室術前護理中的應用效果［J］.護理實踐與研究，2013，10(10):63－64.

［3］周利芳，姚惠娟，葛靜美.全髖關節置換術的手術配合［J］.護理實踐與研究，2012，9(2):136－137.

［4］張長青.關于老年股骨轉子間骨折的當代觀點［J］.中華骨科雜志，2012，32(7):611－613.

［5］李 靜.人工全髖關節置換術圍手術期護理［J］.護理實踐與研究，2012，9(6):114－116.