手術中壓瘡的高危因素與預防進展

于艷芳

手術中壓瘡的高危因素與預防進展

于艷芳

壓瘡是身體局部由于壓力或復合剪切力、摩擦力作用而導致骨隆突處和皮下組織局限性損傷[1]，術中壓瘡是指在手術的特殊情況下，由于手術體位產生的對局部皮膚的壓力，受壓部位出現潮濕、硬結、水泡等[2]。有研究[3]顯示，23%的院內壓瘡與手術有關。在手術過程中患者被安置成各種體位以配合手術，術中無法變換體位來緩解局部組織壓力，因此，手術患者是院內壓瘡發生的高危人群[4]。一旦發生壓瘡不僅會加重患者的痛苦和經濟負擔，甚至會因感染而危及生命，壓瘡的發生率也是評價護理質量的指標之一，因此預防壓瘡十分重要。現將手術中壓瘡的高危因素與預防進展綜述如下。

1 術中壓瘡的危險因素

術中壓瘡的主要因素有4種，即壓力、摩擦力、剪切力及潮濕。術中壓瘡的高危因素可分為內在因素與外在因素[5]。魏革等[6]認為，導致手術壓瘡的重要原因是身體重量的壓力作用于骨骼突出部位并持續一定時間，是多種因素相互作用的結果。

1.1 內在因素

1.1.1 年齡 壓瘡發病率與年齡呈正相關，老年人軟組織彈性降低，皮下脂肪和皮脂腺減少，感覺功能衰退，保護性反射遲鈍，末梢循環不好，局部受壓后易發生皮膚及皮下組織缺血缺氧導致壓瘡發生。據統計40歲以上患者的壓瘡發生率為40歲以下患者的6～7倍[7]。郭玲等[8]對16例手術中壓瘡患者進行壓瘡發生單因素分析結果顯示，年齡<40歲壓瘡發生率為6.45%，年齡在40～59歲壓瘡發生率為7.87%，≥60歲壓瘡發生率為12.50%。

1.1.2 體重 患者體重與皮膚受壓程度呈正相關，壓瘡所承受的壓力是自身體質量，當患者體重大于75 kg時，臥床時體重對皮膚壓力增加易導致壓瘡的形成，而當患者過于消瘦皮下缺少脂肪組織的有效保護，局部受壓后造成皮膚血管受壓，血液循環不良，也易發生壓瘡[9]。

1.1.3 疾病因素 患者因患有其他疾病時，氧供減少，反應性充血延遲和血流閉塞，組織代謝明顯下降、修補組織所需要的蛋白質不足等均可加重手術中受壓部位缺氧、缺血程度，是壓瘡發生的高危人群[10]。勞進娟等[11]對133例高齡髖關節置換術患者進行觀察評估，術后發現急性壓瘡3例，其中男1例，女2例。3例患者均為1期壓瘡，3例均合并糖尿病，其中2例合并冠心病。

1.2 外在因素

1.2.1 力學因素 導致術中壓瘡的力學因素包括垂直壓力、摩擦力、剪切力，對局部組織的持續性垂直壓力是引起壓瘡的重要原因，手術患者因為需要進行保護性約束，這些都限制了人的身體移動和體位變換，易造成身體某些部位的長時間受壓[12]。正常皮膚的毛細血管內壓為2～4 kPa,長達4 h的4.67 kPa以下壓力或不斷變化壓力下即使25.3 kPa達1 h也不至于出現組織改變，但如果9.3 kPa的壓力持續2 h就可能引起不可逆的細胞變化[13]。摩擦力作用于皮膚會直接損傷皮膚的角質層，患者在平車上搬動或手術床上活動時皮膚隨時都可能受到床單表面的逆行阻力摩擦，增加了皮膚對壓瘡的敏感性。剪切力是指不同層次或部位的組織之間發生不同方向運動時而產生的一種力，剪切力對組織的損害作用在缺血性損傷學說中最為明顯，可引起組織相對移位，能切斷較大區域的血液供應，導致組織氧張力下降，可引發深部壞死[14]。壓瘡與患者個體對壓力和剪切力的耐受性也密切相關[15]。

1.2.2 麻醉因素 麻醉藥對組織有阻滯作用，使受阻滯部位以下血流減慢、血管擴張、受壓部位失去正常的血液循環，麻醉時患者反應遲鈍、感覺障礙，暫時喪失了對身體某些部位不適的反應導致組織長期缺氧，無氧代謝產物增加，極易形成壓瘡[16]。有資料報道[17]，55%的手術患者在手術麻醉時發生低氧血癥，引起組織血流下降20%～30%，均可增加壓瘡的危險性。

1.2.3 手術時間與手術體位 手術時間越長，局部組織受壓處于缺血缺氧的狀態時間就越長，壓瘡發生率就越高，苗素琴等[18]對6例神經外科俯臥位手術患者出現壓瘡原因分析顯示，4例壓瘡患者手術時間為6.8 h，2例患者手術時間為3.4 h，手術時間>2.5 h是壓瘡發生的危險期。手術體位決定患者的受壓部位，不合理的手術體位不但會影響術中患者的呼吸循環功能，還會使受壓部位的壓力增加，提高了手術患者術中壓瘡的發生率[19]。

1.2.4 潮濕 皮膚長時間暴露在潮濕的環境中，會出現酸堿度改變，表皮角質層的保護能力下降，影響皮膚的防御功能，手術中體液、血液、消毒液、沖洗液流入受壓部位都會使皮膚潮濕，增加摩擦力而出現壓瘡[5]。

2 壓瘡的預防進展

2.1 重視術前評估 積極評估是預防壓瘡的關鍵，在大多數針對壓瘡的研究中顯示，95%的壓瘡是可以避免的[20]。周萍等[21]應用失效模式與效應分析法制定壓瘡失效模式調查表及風險評估，發現壓瘡與術前訪視時評估不足有關。將術前患者訪視作為神經外科手術前重要的護理工作，對患者進行全面評估，把手術中壓瘡的風險因素進行分級、量化，并制定改進措施預防方法更加具有針對性，從而降低壓瘡的風險。

2.2 合理擺放體位 正確的體位是進行手術的必要條件，為患者擺放體位時，既要符合醫師操作需要，又要注意符合人體力學原理，避免拖、拉、推等動作造成肢體皮膚受損導致壓瘡發生。盡量保持患者的自然生理彎曲度，禁止身體懸空，肢體不可過度牽拉，防止神經損傷，注意各種襯墊和支撐物的放置，保證著力點在增加接觸面積和改善襯墊物和支撐物的情況下將壓力降至最低，同時使用約束帶時要加襯墊，松緊能容4指為宜[22]。

2.3 提高手術室護士整體素質 護理人員對壓瘡的知識儲備對壓瘡的防治效果有很大的影響，完善術前準備，加強手術室護理專科培訓，提高手術室護理人員理論及操作水平，護士操作技術嫻熟，體位擺放規范，防護措施有效，提高配合質量，使醫護密切配合，縮短手術時間是降低壓瘡發生的關鍵環節[23]。

2.4 選擇合適的護理用具 各種預防壓瘡的體位墊、防護用物不斷推陳出新，合理的使用可以有效降低機體局部組織所受壓力，預防術中壓瘡的發生。目前使用效果較好的體位墊是凝膠減壓墊，經臨床研究證明，凝膠減壓墊與標準醫院床墊相比，可以降低60%的壓瘡發病率[24]。安普貼薄膜是一種無菌水膠體敷料，特點在于其內含的水性物質可吸收過多的創面分泌物形成凝膠，能加速受壓部位的血液循環，使受壓部位的缺血狀況得到改善，對受壓部位的皮膚起著有利的屏障作用[25]。徐小群等[26]通過對100例神經外科側臥位手術患者使用凡士林和康惠爾潰瘍貼預防壓瘡進行觀察，發現手術時間較長時使用康惠爾潰瘍貼預防壓瘡的效果更好，對預計能在6 h內完成的手術盡量采用凡士林紗布，既可以降低壓瘡的發生率，也可減輕手術患者的經濟負擔，手術時間大于6 h的手術，為減少壓瘡的發生可考慮采用康惠爾潰瘍貼。

2.5 注意術中保暖、防潮 手術患者皮膚暴露，大量的液體輸入，消毒皮膚和術中沖洗等均可使手術患者體溫低于常人，體溫下降后可引起血液循環不良繼發壓瘡。因此，術中應嚴格監測體溫，為了預防患者術中發生低體溫現象，將手術室內溫度控制在24 ℃為宜，使用保溫毯、棉被等保持患者的體溫，術中輸入的液體應加溫至37 ℃左右，使用溫鹽水沖洗腹腔，沖洗時防止沖洗液弄濕床單位，保持身體干燥。

3 小 結

手術壓瘡形成的因素十分復雜，預防手術中壓瘡是手術室護理工作的重點難點，手術室護士應從每個細節做起，術前對患者進行全面詳細的評估，針對患者的情況制定預防計劃，正確安置患者體位、選用合理的體位護理器具，保護受壓部位的皮膚以及保持患者體溫，及時發現壓瘡的危險因素，做到及時處理就能將術中壓瘡的發生率降至最低，提高手術室整體護理質量。

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(本文編輯 崔蘭英)

301800 天津市 天津市寶坻區人民醫院手術室

于艷芳：女，本科，主管護師，副護士長

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.09.012

2014-08-29)