腫瘤化療患者PICC相關性深靜脈血栓的原因分析

黃家香 欒順蓮 徐 寧

腫瘤化療患者PICC相關性深靜脈血栓的原因分析

黃家香 欒順蓮 徐 寧

目的：探討腫瘤化療患者PICC置管后并發相關深靜脈血栓的原因。方法：對2012年8月～2013年5月在我科住院186例PICC置管的腫瘤化療患者的臨床資料進行回顧性總結與分析。結果：本組PICC置管患者共發生3例深靜脈血栓，1例經處理后帶管直至化療結束，2例確診后拔除導管。結論:腫瘤化療患者PICC相關性深靜脈血栓的發生與患者自身特點、PICC導管因素、藥物因素、醫護人員因素及社會支持系統等因素相關。

腫瘤；PICC;深靜脈血栓；原因

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)目前廣泛應用于腫瘤化療中，具有減少頻繁靜脈穿刺給患者帶來的痛苦、避免化療藥物外滲、保留時間長等優點[1]，為腫瘤化療患者提供了一條無痛、安全的輸液途徑，保證了抗腫瘤藥物的順利輸注。但PICC作為一種有創性的操作，其并發癥也不容忽視，尤其是PICC相關性深靜脈血栓的形成，不僅給患者增加經濟負擔，還會并發肺栓塞、腦栓塞，甚至危及生命。本研究對我院腫瘤科186例PICC置管的腫瘤化療患者的臨床資料進行回顧性總結并分析，旨在探討PICC相關性深靜脈血栓的發生原因,以期更好地指導臨床護理工作，降低其發生率，減輕患者的痛苦與負擔。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年8月～2013年5月我科共有186例腫瘤化療患者行PICC置管，其中3例發生深靜脈血栓，男1例，女2例。年齡48～72歲。乳腺癌1例，肺癌1例，畸胎瘤1例。1例穿刺靜脈為正中靜脈，2例為貴要靜脈。胸部正位片示導管末端1例在鎖骨下靜脈，2例在上腔靜脈。經反復調整后仍未達上腔靜脈，留置于鎖骨下靜脈。3例均為化療后帶管出院期間發生，經血管彩色多普勒超聲證實深靜脈血栓形成,1例頸內靜脈血栓形成，1例鎖骨下靜脈血栓形成，1例貴要靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈血栓形成。

1.2 方法 186例腫瘤化療患者全部采用美國巴德公司生產的PICC導管，其中153例應用三向瓣膜式PICC，規格4 Fr；33例應用末端開口式PICC，規格5 Fr。

1.3 判定標準 患者有自覺癥狀后，經測量上臂圍增加超過1.5 cm，即行彩色多普勒超聲顯示沿導管走向的血管處彩色血流變細、血流充盈缺損或不能探及血流信號，證實PICC相關深靜脈血栓形成。

2 結 果

應用三向瓣膜式PICC(規格4 Fr)的腫瘤化療患者，2例發生了PICC相關性深靜脈血栓；應用末端開口式PICC(規格5 Fr)的腫瘤化療患者，1例發生了PICC相關性深靜脈血栓。彩色多普勒超聲證實形成深靜脈血栓后，立即給予溶栓、活血化瘀等處理。1例導管留置直至靜脈化療結束，2例拔除導管。

3 原因分析

3.1 患者自身因素

3.1.1 基礎疾病 研究發現惡性腫瘤患者中深靜脈血栓發生率明顯增加，且深靜脈血栓導致較高的并發癥及死亡率[2]。谷秉紅等[3]研究發現惡性腫瘤患者深靜脈血栓的發生率為9.22%。此3例患者均為惡性腫瘤患者。而惡性腫瘤患者血漿纖維蛋白原和其他凝血因子濃度均有不同程度增高，血小板計數增多，使血細胞粘附聚集。同時，腫瘤細胞分化產生促凝因子，腫瘤壞死組織釋放凝血激酶等進入血循環，啟動凝血機制而造成血液高凝狀態，促進血栓形成。

3.1.2 年齡 姚洪芳等[4]對胃癌患者PICC置管后深靜脈血栓的研究表明，隨著年齡的增長，患者發生深靜脈血栓的幾率增加。而且，高齡還會導致深靜脈血栓的復發風險增高[5]。本組3例發生PICC相關性深靜脈血栓的患者中位年齡60歲。可能是因為老年人的血液黏稠度增高，腫瘤組織裂解產物可導致血小板數量的增加，凝血因子隨之增加，抗凝血因子活性降低，使血液處于高凝狀態。而隨著年齡的增長促纖溶活性降低，抗纖溶活性上升，因此在同樣的應激或內皮受損的情況下老年人更易形成血栓。另外，老年人機體老化，血管彈性差、血管硬化、脆性增加，紅細胞老化、變形能力差、聚集性增強，也容易導致血栓形成。因此，年齡越大，發生深靜脈血栓的風險越高。

3.1.3 生活方式 盡管沒有明顯的證據證明吸煙與PICC相關性深靜脈血栓有明確的聯系，但吸煙對血管的損傷是肯定的。部分患者平時即不喜歡飲水。腫瘤化療患者，會出現不同程度的胃腸道反應，導致患者進食量減少，進水量過少，使血液黏稠度增高，加重血液瘀滯狀態也是一個危險因素。

3.1.4 體力狀態和活動度 腫瘤化療患者由于化療藥物的影響，容易出現骨髓抑制、食欲降低、惡心嘔吐等不良反應，這些均可導致患者體力狀態欠佳，不愿下床活動，活動量減少，導致血液流動緩慢，誘發深靜脈血栓。

3.1.5 PICC相關知識缺乏 PICC置管后患者由于缺乏相關的專業知識，不能正確活動置管側肢體，甚至由于知識缺乏導致PICC置管后緊張，擔心穿刺點處滲血或導管滑出，主動限制置管側肢體的活動。腫瘤化療患者均須大量長時間輸液，而長時間輸液時置管側肢體長期處于制動狀態；夜間睡眠時長時間壓迫置管側肢體，均可導致血流緩慢，血液瘀滯。血流變慢和渦流的最終效應是使血小板易于沉積于血管壁受損處，導致血小板活化，促進局部血凝物質濃度的增加，從而加速血栓形成。

3.2 PICC導管相關因素 PICC是醫用高等級硅膠管，與人體的組織相容性較好,但是PICC導管作為一種體內異物，無論聚氨酯、硅樹脂材料的導管還是聚乙烯、聚氯乙烯材料的導管，均容易引起炎性介質釋放，導致靜脈壁損傷，局部血液瘀滯，血流狀態改變，誘發血栓形成。這可能與以下原因有關：

3.2.1 導管型號和規格與血管不匹配 PICC導管的置入占據血管腔一定的空間，使得血管腔容積相對變小,血流量變小。如果導管相對于血管過于粗大，也會使血流量變小，血流速度變慢。緩慢的血流可活化凝血因子，延遲凝血因子的清除，使得血管內皮細胞缺氧受損。同時，導管過于粗大，易與血管摩擦使血管內皮受損，易于形成機械性血栓。Timothy K等[6]對PICC相關血栓形成因素進行的多因素分析結果顯示，導管直徑與血栓形成有密切關系，5 Fr以上的導管容易形成血栓。本組2例使用4 Fr導管，1例使用5 Fr導管。均為發生血栓的高危因素。

3.2.2 導管末端位置不當 由于各種原因導致的導管末端位置不在上腔靜脈也是其危險因素。由于上腔靜脈粗大，血流量豐富，藥物很快稀釋，導管末端留置于此不易發生血栓。如果導管末端位置異位，導管末端易隨血液流動而漂流刺激血管內皮，導致血管內皮受損。本組1例患者首次置管后PICC末端位于鎖骨下靜脈，進行反復退管、送管后導管末端仍未到達上腔靜脈，留滯于鎖骨下靜脈。導管末端位置不當也誘發了深靜脈血栓的形成。

3.3 藥物因素

3.3.1 化療藥物的應用 惡性腫瘤患者發生血栓的機會是普通人的4倍[7]，而化療患者深靜脈血栓的發生率是非化療時的6.5倍[8]。化療使抗凝物質減少，另外，化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時，也會殺傷血管內皮細胞，從而破壞血管內皮細胞的完整性，引起靜脈內膜的化學性損傷，造成較廣泛的炎癥，誘發血栓形成。而且化療藥物在血管內相當于一種抗原或半抗原，易發生抗原抗體反應形成免疫復合物，激活補體系統，引起血管內皮損傷。同時化療藥物也能損傷正常組織而釋放凝血活素，反饋性引起纖維蛋白原增加，加重血液高凝狀態，而血液高凝狀態又可進一步引起血管內皮損傷。血管內皮損傷的結果是使膠原暴露，導致血小板聚集，組織促凝血酶原激酶釋放，造成高凝狀態，觸發凝血機制。本組3例患者均進行過反復多次的化療，化療藥物的反復刺激使得血管內皮損傷，從而易誘發血栓。

3.3.2 其他藥物 外源性雌激素化合物他莫昔芬、芳香化酶抑制劑來曲唑臨床應用于乳腺癌的治療，但它能顯著增加患者發生血栓的風險。孕激素類藥物甲羥孕酮能增強患者凝血機制而引起血栓栓塞。本組1例患者口服他莫昔芬治療中。

3.4 醫護人員因素 置管者相關的專業技術水平也是一個重要因素。從置管前的評估到置管的操作及置管后的維護及健康教育都是很關鍵的，任何一點處理不好，均可增加血栓形成的風險。

3.4.1 置管者不能正確全面評估 如果置管者未經過正規培訓，相關專業知識不全面，評估過程中不能正確全面的評估患者靜脈、全身狀況及社會支持系統，甚至不能評估出患者不宜置管的因素而進行置管，危險因素是顯而易見的。由于解剖原因，PICC置管首選的靜脈為貴要靜脈，因為貴要靜脈粗直，靜脈瓣少，管腔逐漸變粗，而頭靜脈越來越細、分叉多，易導致導管不易送入上腔靜脈。而一些既往有血栓史的患者，并發高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等影響血管內皮的患者，置管后沒有給予相應的干預措施也是深靜脈血栓形成的一個高危因素。

3.4.2 置管者穿刺技術不熟練 置管操作過程中，置管者技術不熟練，穿刺手法不規范、同一血管多次穿刺，送管動作粗暴、速度不均勻等均可引起靜脈壁的損傷。尤其是反復送管，導管對血管形成反復性的機械性刺激容易損傷血管內膜，誘發血栓形成。

3.4.3 置管后不能正確維護、及時進行有效的健康教育 本組3例患者均在離院期間發生深靜脈血栓，換藥時間均超過7 d，返院后均可見血栓部位腫脹，皮溫增高，1例見皮膚呈紫紅色。患者不能正確識別發生血栓的征兆，導致不能及時返院治療。最根本的原因是置管后醫護人員未給予及時有效的健康教育，導致患者相關知識缺乏，依從性差。

3.5 患者社會支持系統不完善 當地醫院不能進行PICC置管后的維護，家屬及患者不能正確認識及時維護的必要性及重要性，導致出現問題不能及時處理而延誤病情。本組3例患者均為院外發生，2例因當地醫院不能維護，家屬工作繁忙不能及時陪患者來院而延誤處理。

4 討 論

自20世紀90年代后期，PICC被美國BD公司引入中國后，廣泛應用于腫瘤化療患者靜脈通路的建立等方面。越來越多的腫瘤化療患者樂于接受PICC置管。但對于人體來說，PICC畢竟是異物，或多或少的會帶來一些程度不同的相關并發癥。其中PICC置管后相關性深靜脈血栓是比較嚴重的并發癥，雖然發生幾率不高，但是會給患者帶來一定的痛苦和經濟負擔，同時對患者的治療帶來很大的負面影響。因此，臨床中醫護人員應針對PICC相關性深靜脈血栓的發生原因采取行之有效的措施來減少該并發癥的發生，使PICC更好的應用于臨床，服務于更多的患者。同時，雖然PICC置管及維護在有條件的醫院越來越規范，但是，一些偏遠地區及基層醫院對PICC相關知識并不了解，不能為PICC置管患者做好出院后的維護及監測。PICC帶管出院患者必須定時返回置管醫院進行維護，增加維護成本及帶管風險。希望在以后的發展中能完善基層醫院的PICC相關知識及維護技術，以減少維護成本，方便患者有問題及時就醫。

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[4] 姚洪芳，周維華.胃癌患者PICC置管并發深靜脈血栓的護理體會[J].現代中西醫結合雜志，2010，19(14)：1786-1787.

[5] 陳華麗，謝玉權.下肢深靜脈血栓復發的影響因素研究[J].護理管理雜志，2011,11(3)：156-158.

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(本文編輯 崔蘭英)

Analysis of the causes of PICC-related DVT for cancer patients with chemotherapy

HUANG Jia-xiang，LUAN Shun-lian，XU Ning(Affiliated Hospital of Binzhou Medical University,Binzhou 256600)

Objective:To explore the causes of DVT concurrent with PICC placement of catheters for cancer patients treated with chemotherapy.Methods:186 cancer patients ever treated with chemotherapy in our department during the period of August 2010 to May 2013 were enrolled and analysed.Results:In this group,3 patients developed DVT,1 patient kept the catheter through the period of chemotherapy,while the other two patients removed the catheters after confirmations.Conclusion:The causes of DVT concurrent with PICC placement of catheters for cancer patients treated with chemotherapy were related with the aspects of patients,PICC catheter,drugs,medical workers and social support systems etc.

Cancer;Peripherally inserted central catheter;Deep venous thrombosis;Cause

256600 濱州市 山東省濱州醫學院附屬醫院腫瘤科

黃家香：女，本科，護師

2014-06-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.070