急診科醫生對護士急救護理能力需求的質性研究

賀學敏，陳翠萍，王玲敏，杜云海，李艷艷

急診科是醫院特殊科室之一，承擔著社會突發事件、急性病發作及慢性病急性發作的搶救和治療責任，具有突發性、多變性和復雜性；病人病種多、發病急、病情兇險，搶救儀器設備具有“高新尖”的特點［1］。急救護理包括執行與突發疾病或受傷病人的診斷和處理密切相關的活動，必須建立在良好醫護合作關系的基礎上，而急救護理能力的發展應基于工作需要［2］。但目前醫療和護理的課程很少提供促進彼此協作的有效方法［3］，所提供的與工作需要相關的能力發展課程也很少［2］。本研究從急診科醫生的角度出發了解其對護士急救護理能力的需求，為培養急診科護士急救護理能力提供參考依據，進一步促進醫護合作。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用目的抽樣法在上海某三級甲等醫院急診科醫生中進行抽樣。醫生的納入標準：①在急診科工作年限≥3年；②職稱為主治醫生及以上；③對本研究知情同意。共抽取醫生9名，男性7名，女性2名，年齡30歲～42歲（34.78歲±3.73歲），工作年限（7.78±3.46）年。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集方法 采用質性研究中現象學研究方法，采用半結構式、開放式問題的形式收集資料。在文獻檢索的基礎上設計訪談提綱，內容包括：①您如何評價目前急診科護士的工作表現？②您認為急診科護士應該具備哪些急救護理能力來開展日常工作呢？③您認為急診科護士最重要的護理能力是什么？為什么？④您認為護士今后還應該注重提升哪些護理能力？訪談樣本量以受訪者的資料重復出現且資料分析不再有新的主題呈現為標準。在每次訪談結束后及時整理訪談筆記，并將訪談錄音逐字逐句轉化為文字并整理成Word文檔，進行編碼、歸類，提煉出主題。

1.2.2 倫理原則 在受訪者自愿的原則下，雙方約定時間，在單獨的房間內進行訪問，訪談前讓每位受訪者了解此研究的目的、方法、內容及其在訪談中的具體作用，承諾以字母代替受訪者的姓名，對交談內容進行同步錄音并進行筆錄，每次訪談時間控制在4 0min左右。

1.2.3 資料分析方法 訪談結束24h內及時整理錄音及筆錄資料，對文字逐字逐句地轉錄。采用Colaizzi現象學7步分析法［4］分析資料：①仔細閱讀所有訪談記錄；②析取有重要意義的陳述；③對反復出現的、有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集；⑤寫出詳細、無遺漏的描述；⑥辨別出相似的觀點，升華出主題概念；⑦返回被訪者處核實求證。然后，研究者按照一定的順序和主題進行整合，并穿插自己的理解和反思，使最終形成的主題間有一定的內在關聯性。同一份資料由2名研究者分別分析，并將結果進行比較，歸納主題。

1.2.4 質量控制 訪談者認真學習質性研究方法，努力保證小組訪談研究過程的質量；精心準備訪問中的提問，學習傾聽、回應技巧。

2 結果

2.1 主題1：基礎及前沿專業知識 本次訪談提到的有關知識方面主要體現在疾病典型癥狀、藥理知識、搶救流程、學科最新進展。D：“首先知識儲備要夠強夠硬，知識是一切行動的基礎。”A：“護士除了要知道一些疾病的典型表現外，還要知道科里常用藥物的藥理作用和使用注意事項，治什么，怎么治。”B：“常規基本用藥、搶救用藥藥理、常規搶救流程要知道，如心力衰竭病人，要吸氧、做心電圖、心電監護等，看看整體情況，該除顫就除顫。”E：“各種搶救流程是什么，該做什么事情要爛熟于心。”F：“不要求你對心電圖了如指掌，但是要知道像心電監護儀上有很長的間歇，那是發生室顫了。”G：“除了平時經常用到的，還要跟上最新進展，像現在搶救時用‘CAB’，那就不要再去用‘ABC’了。”I：“對知識的要求就是對一些新理論、新技術的貫徹和落實。當然，一些基本疾病的臨床表現是首先要掌握的。”

2.2 主題2：護理技能與急救配合 作為一名護士，技術操作早已不局限于打針、輸液、發藥等簡單操作。隨著醫學技術及理念的不斷更新發展，現代醫生對護士的要求也隨之增加，有時甚至表現為依賴護士。C：“護士不僅要會打針、抽血，像心電圖機、除顫儀這些常用的要知道怎么用，對深靜脈穿刺、氣管插管時的配合都有要求。”B：“關鍵要知道接下來的操作該怎么準備，因為醫生根本不知道相關東西放在哪兒。如果護士能夠在這些操作中熟練配合那是最好的。”E：“尤其是大搶救的時候，你要夠專業，比如抽血、開放通道，你一針進去，血出來了，結束！不要10min過去血還抽不出來，你說怎么辦（搖頭）。”I：“技術方面最多的占四分之一，因為技術是可以鍛煉的，要做到熟練并且有后備方案。誰都可能會碰到搞不定的事情。”

2.3 主題3：護理臨床思維能力 護士在不斷的臨床實踐中積累了大量的臨床經驗，而這些經驗有助于他們做出正確的判斷，并采取恰當的措施，但也可能因形成思維定勢而影響病人結局。護理臨床思維能力指運用理論、智力和經驗對病人存在或潛在的護理問題的綜合分析、判斷和對將施行的護理措施的決策能力［5］。護士對病人的疾病信息處理方式決定了護理措施的正確與否，正確的思維方式有助于防患于未然。I：“護士既要堅持原則又要兼顧靈活性，首先醫療根本原則不能違反，但是搶救時意外情況、特殊情況特別多，具體情況，具體分析。”A：“有人突然癲癇發作了，牙關緊閉，而你著急去叫醫生，最后病人可能滿嘴都是血了。有經驗的護士會先去找個東西把他嘴撐開，避免他咬傷自己，然后再去叫醫生。”E：“護士要機靈，比如在換補液的時候稍微看一眼病人和監護，看的過程中可能正好發現病人呼吸不好，早發現早干預，不要只做不觀察。”F：“護士不應該是醫生叫你做什么你才做什么，而是根據情況判斷自己要做什么。”G：“涉及重病人，通常需要根據自己的臨床經驗評估病人的情況，幫助醫生完成一個完美的搶救。”H：“一般情況病人來了，第一站經過護士，第二站才是醫生，如果你第一眼就能判斷這個病人是重的，甚至是不行了，那趕緊叫人并把吸氧、監護等先做好。”

2.4 主題4：溝通協調能力 多數受訪者認為溝通協調能力在急診科醫、護、患三者間有著舉足輕重的作用。好的溝通協調能力不僅起著有效交流，達到理解彼此的作用，還可以消除病人的不良影響，甚至幫助治療病人。D：“你溝通得好，在病人面前‘吃得開’，也好辦事。”G：“病人的多巴胺快用完了，家屬來找你，你可能說自己去找醫生或者我不知道，你等醫生吧。那有的家屬就會找你麻煩了。其實你可以先給他測個血壓，評估一下這個藥是繼續用還是停掉，解釋一下為什么要等醫生。這樣病人及家屬會覺得我們是關心他的。”H：“護士不要在病人家屬面前說一些本該是護士和醫生之間說的話，比如說某件事沒做但并沒什么影響，但家屬聽了可能會引起糾紛。”I：“要有一個良好的溝通協調能力，處理醫生、護工、病人家屬之間的關系。其實，我覺得最需要具備的就是溝通協調能力，和其他科的護士相比，這是急診科護士能力的綜合體現。”

2.5 主題5：心理素質 急診科護士身處環境不僅是病人病情的復雜與變幻莫測，病人及家屬的心情也是復雜且矛盾的，因此，護士必須練就強硬的心理素質，以面對防不勝防的事情。A：“反應要快，遇到事情要冷靜，不要慌亂。醫生下醫囑的時候，尤其口頭醫囑，要插管，要做深靜脈穿刺，能夠迅速拿到（東西），配合醫生。”B：“剛開始（工作）可能會比較慌張，時間久了就熟練了。”F：“護士的心理素質一定要好。因為你平時可能就會面臨一些生活、學習、家庭方面的壓力，工作中又不允許你受到影響，所以你必須調整好狀態，隨時面對各種各樣的病人。”I：“最重要的就是要有一個過硬的心理素質，這是非常重要的。因為護士的工作強度這么大，經常面臨死亡，另外，還要面對一些家屬的無端指責，必須要學會自我調整，釋放壓力。”

3 討論

3.1 汲取經驗，抓住學習機會提高專業知識與技能Khomeiran等［6］對護士進行質性訪談分析發現經驗和機會是影響護士能力發展的6大因素之首要因素。大量研究表明臨床經驗被認為是護士做好應急準備的有效方式［7］。本次訪談中醫生也認為臨床經驗豐富的老護士能夠更好地配合工作。而護士的臨床經驗來源于自身對疾病相關知識的掌握及在臨床工作中對各種病人護理后的反思與總結積累［8］。護理管理者應在平時盡量引導年輕護士，尤其是對工作興趣偏低及性格內向的護士，鼓勵他們通過觀察或聽取經驗豐富的護士的建議，包括非技術技能，像決策能力等。

在我國，接受培訓是護士獲得護理能力的關鍵途徑之一。被訪醫生也提到近幾年醫院給護士提供了很多培訓和學習機會，參加院內外的各類急診護理學習班或者研討會，了解學科最新動態信息，護士在知識與技能方面得到了大幅提升。不同的學習機會是質疑自己能力和審視自己表現的機會，能夠意識到自己的局限性和優勢，進而提高自身能力。這些“黃金機會”通常是突然的、短暫的，應及時抓住［6］。之前的研究與本次訪談都證實具有好奇心和責任心的護士愿意更多地了解自己的工作，提出更多問題，參與很多活動，反思并從中總結經驗。因此，希望管理者能夠培養護士的好奇心與責任心，使其主動學習、反思和總結，少走彎路，快速成長。

3.2 采取多種途徑培養護士臨床思維能力 急診的問題常常突如其來，一個人如果形成思維定勢則可能會貽誤搶救時機或產生遺漏，因此常需逆向思考，根據經驗綜合分析評估，對病人采取預見性措施。臨床思維能力的提高來自于臨床實踐與不斷學習，針對不同疾病和病人，利用專業知識，運用正確的思維方法進行科學的批判性分析，這樣不僅能為病人提供有效的臨床服務，還能提高自己的理性認識，積累豐富的經驗。國內有研究顯示，在臨床中常采用床邊交班及工作評價、晨會提問、案例教學法等方式提高護士的臨床思維能力［9－11］。管理者在新護士培訓、日常工作及業務學習時應加強護士臨床思維能力的培養，一名臨床思維能力強的護士，常能對目前和未知的狀況作出判斷和推測，采取恰當的、預見性的措施，如在醫生下達醫囑之前準備好可能使用的急救物品與藥品，為病人贏得搶救時機。

3.3 增加同情心，通過分享學習溝通協調技巧 語言作為人們表達意思、交流感情、傳遞信息的工具，在人際關系中有著不可替代的作用，部分被訪者認為溝通協調能力是急診護士能力的綜合體現。有資料顯示，目前臨床上80%的護患糾紛是由于護士與病人溝通不良或障礙引起，其中以急診科為多［12］。大部分急診病人或家屬就診后認為自己最應優先治療，而“見多不怪”使護士對病人持有冷漠態度，此時一句不慎的語句或眼神或動作，都可能產生一個大的糾紛。受訪者也認為急診科護士要明白自身所處環境及病人的特殊性，要意識到溝通技巧中最重要的是有同理心，同理心是溝通有效的關鍵。研究者常采用案例分析法提高溝通協調能力，即媒體案例講解、模擬現場案例及案例討論等教學形式［13，14］，涵蓋了操作失敗后的處理、語言失誤的糾正、投訴與糾紛的處理、危重病人和情緒異常病人心理等方面。在案例分享過程中，護士通過不斷的換位思考，學習成功的經驗，來提高溝通協調能力，最終達到病人的投訴減少、滿意度提高。

3.4 積極主動適應環境與角色有利于提高心理素質護士心理素質指的是個體在生理條件基礎上，受護士職業角色化環境影響，逐漸形成的適應護理職業的、比較穩定的、衍生的、效能的綜合心理品質，是性格品質、心理能力、自我適應和環境適應5個維度的水平或質量的綜合體現［15］。因環境與角色適應所帶來的結果反過來影響心理素質的其他方面，護士在臨床實踐過程中需主動塑造認真負責的品質，適應社會及環境要求，適應自身特定角色。在急診緊張又快節奏的環境中，經常會遇到自己心里暫時無法接受的事情，如病人未能成功救活，被無端指責，甚至毆打等，這些都會影響護士的心理。護士要學會積極的正向的自我調適方法，釋放壓力，可選擇咨詢有經驗的同事，或參加針對性的培訓課程等，在不斷的實踐中形成恰當的心理防御機制，提高心理素質。

4 小結

急診護理實踐要求護士對急救護理能力的掌握不僅是完成任務，還要明白為什么。豐富的專業知識、認真負責的工作作風是確保有效溝通協調的重要條件，若沒有精湛的技術、良好的護理手段，同樣不能讓病人滿意。病人的結局依賴于醫生與護士的能力水平，更依賴于醫生與護士的合作程度。本研究從急診科醫生的角度闡述了護士在專業知識與技能的基礎上，以護理臨床思維去思考問題，在實踐中積累經驗，配合醫生更好地改善病人的結局。該研究結果為今后管理者對護士能力的培養提供了一定的參考依據。

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