減輕全身麻醉蘇醒期病人咽喉部不適的方法探討

Probe into method of reducing throat discomfort for patients in awakening period of general anesthesia

陳　罡，何國龍，楊　瑩，陳　堃，趙體玉

Chen Gang，He Guolong，Yang Ying，et al(Tongji Hospital Tongji Medical College

of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

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減輕全身麻醉蘇醒期病人咽喉部不適的方法探討

Probe into method of reducing throat discomfort for patients in awakening period of general anesthesia

陳罡，何國龍，楊瑩，陳堃，趙體玉

Chen Gang，He Guolong，Yang Ying，et al(Tongji Hospital Tongji Medical College

of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

摘要：[目的]探討氣囊壓力表聯合復方利多卡因乳膏涂抹氣管導管套囊對全身麻醉蘇醒期病人咽喉部不適的影響。 [方法]將90例全身麻醉的婦科手術病人隨機分為3組，A組采用專用測壓表測定氣囊壓力并在氣囊外涂抹復方利多卡因乳膏，B組采用專用測壓表測定氣囊壓力，C組采用指觸測壓法測定氣囊壓力。觀察3組病人麻醉蘇醒期咽喉部不適情況。[結果]3組病人咽喉部不適比較，A組低于B組、C組(χ2值分別為7.608，30.907，P<0.05)，B組低于C組(χ2=13.506，P<0.05)。[結論]采用專用測壓表測定氣囊壓力并在氣囊外涂抹復方利多卡因乳膏的方法能顯著減輕病人麻醉蘇醒期咽喉部不適癥狀，利于術后康復。

關鍵詞：全身麻醉；壓力表；咽喉部不適；麻醉蘇醒期；氣囊壓力

全身麻醉下病人可以安全、舒適地接受手術，全身麻醉中對氣管導管氣囊充氣是維持全身麻醉病人有效呼吸必須采取的一項措施，而氣囊充氣產生的壓力對呼吸道咽喉部黏膜長時間的壓迫會引起病人拔除氣管導管后咽喉部不適感，咽喉部不適是麻醉蘇醒期病人的普遍反應，具體表現為病人咳嗽，甚至持續性嗆咳，使胸膜腔內壓、顱內壓、眼內壓及血壓升高和心率加快。嗆咳還使通氣量迅速下降，減低肺容量和拔管后功能殘氣量，導致長時間肺不張[1]，同時氣囊壓力過高引起氣管黏膜受壓出現缺血、水腫、糜爛潰瘍導致病人咽部不適、異物感、干燥灼熱，甚至出現呼吸困難，影響病人在麻醉蘇醒期的平穩過渡。我科于2013年6月—9月采用專用測壓表測定氣囊壓力并在氣囊外涂抹復方利多卡因乳膏治療婦科病人麻醉蘇醒期咽喉部不適，旨在改進和加強臨床護理工作，提高病人術后的舒適度，收到較好的效果。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本科室2013年6月—9月全身麻醉的婦科手術中行氣管插管機械通氣病人。入組條件：美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ級～Ⅱ級，Mallampati分級Ⅰ級～Ⅱ級。排除標準：既往有慢性咽喉疾病；術前2周內有上呼吸道感染者；麻醉前留置胃管的病人；插管次數>2次或者插管中有咽喉部損傷。拔管后意識清楚送入麻醉后監護室(PACU)觀察，符合標準者90例。年齡18歲～40歲(29.4歲±5.2歲)，體重39 kg～81 kg(55.8 kg±8.7 kg),氣管插管時間47 min～225 min(103.5 min±36.2 min)。均采用愛爾蘭生產的Lo-Contour Murphy牌ID6.0～7.0高容低壓型氣管導管，呼吸機型號為美國公司的Datex-Ohmeda。病人手術過程均取平臥位，手術完成后送入蘇醒室觀察。

1.2方法

1.2.1分組方法氣管插管前隨機將病人分為A組、B組、C組，每組30例。A組采用專用測壓表(美國Mallinckrodt公司提供)測定氣囊壓力并在氣囊外涂抹復方利多卡因乳膏，B組采用專用測壓表測定氣囊壓力，C組采用指觸測壓法測定氣囊壓力。氣管導管的氣囊充氣應遵守“最低密閉容積”的原則，即充氣剛能密閉氣管不漏氣為度[2]。3組病人年齡、體重、全身麻醉帶管時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)具有可比性，見表1。

表1　3組病人年齡、體重、插管時間比較±s)

1.2.2麻醉方法所有病人于麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。病人入手術室后由工作3年以上的麻醉主治醫師常規監測心電圖、血壓和脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放靜脈通路。麻醉誘導采用靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg～0.04 mg/kg、芬太尼4 μg/kg～6 μg/kg、異丙酚1 mg/kg～2 mg/kg、愛可松0.6 mg/kg～0.9 mg/kg，經口氣管插管氣囊充氣后機械通氣，術中機械通氣模式采用容量模式；潮氣量8 mL/kg～10 mL/kg，呼吸頻率12/min，吸呼比1∶2，維持麻醉采用持續靜脈泵注異丙酚50 μg/(kg·min)～150 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.08 μg/(kg·min)～0.15 μg/(kg·min)，吸入七氟烷濃度為1%～3%。根據麻醉需要間斷靜脈注射愛可松，手術完成后靜脈注射阿托品0.01 mg/kg～0.02 mg/kg，新斯的明0.040 mg/kg～0.045 mg/kg，拮抗殘留肌松作用，手術結束吸引口咽腔內分泌物，待自主呼吸充分恢復，能呼之睜眼后拔管并送入蘇醒室。

1.2.3評價方法手術結束拔除氣管導管送入蘇醒室后由高年資護士給予病人咽喉部不適的自覺癥狀分級：Ⅰ級為黏膜水腫致上呼吸道梗阻，出現呼吸困難;Ⅱ級為咽部不適，異物感，干燥灼熱感;Ⅲ級為痛癢干咳，吞咽困難;Ⅳ為無癥狀。

2結果

2.13組病人氣管導管氣囊壓力比較氣管導管氣囊壓力以不引起氣管黏膜血流受阻為前提，20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～30 cmH2O為正常。3組氣管導管氣囊壓力比較，差異有統計學意義(P<0.05)，A組與B組比較，氣囊壓力差異無統計學意義(χ2=0.353，P>0.05)，A組、B組分別與C組比較，氣囊壓力差異有統計學意義(χ2值分別為7.738，9.323，P<0.01)。詳見表2。

表2　3組病人氣管導管氣囊壓力比較　例(%)

2.23組病人咽喉部不適情況比較(見表3)

表3　3組病人全身麻醉蘇醒期

3討論

氣管導管套囊壓力是引起全身麻醉蘇醒期病人咽喉部不適感的主要原因，而氣管插管又是全身麻醉和手術能夠順利進行的必要條件。氣管插管后病人咽喉痛是常見的并發癥[3]。有研究表明，氣管插管后病人咽喉痛的發生率為14%～50%[4]。套囊壓力是引起術后咽喉痛的一個重要因素。氣管導管氣囊壓迫咽喉黏膜，如超過局部組織的血流灌注壓，就可以造成氣管黏膜的缺血性損害。國外報道在各種機械通氣時氣管套管氣囊壓力過高達45.4%～90.6%[5]，人工氣道氣囊充氣過度，套囊內壓大于33 cmH2O時，就有可能引起氣管黏膜血流受阻[6]，而長時間過高的氣囊壓力會造成氣管黏膜損傷，如缺血、喉嚨疼痛和炎癥[7]。機械通氣病人氣管導管氣囊充氣過多，對氣管壁的壓力過高，會阻斷氣管黏膜下層的血流，致氣管黏膜缺血糜爛壞死。囊內壓以維持吸氣時為30 cmH2O、呼氣時20 cmH2O而無漏氣為理想[6]，即使人工氣道氣囊壓力在20 cmH2O～30 cmH2O之間，術后也會引起病人咽喉部不適感。較理想的方法應以確保手術與麻醉安全，又能減輕病人氣道刺激癥狀，使血流動力學更加穩定，病人蘇醒期清醒度、鎮痛度良好，無咽喉部不適為原則。

病人蘇醒期的舒適度是PACU護士不斷探尋的問題，而氣囊管理是確保病人蘇醒期舒適度的一個重要環節。多項研究顯示：氣囊壓力維持在20 cmH2O～30 cmH2O既能保證氣道的密封性和潮氣量供給，能有效防止口咽分泌物及胃內容物反流入下呼吸道，有效減少肺部感染；又能減少咽喉部糜爛潰瘍等并發癥，被認為是氣囊壓力的安全范圍[8]。目前國內套囊壓力的測量方法主要有指觸測壓法及專用氣壓表測壓法。指觸法操作簡單，給臨床工作帶來方便，但準確率較低，容易引起氣管導管套囊壓力過高導致病人蘇醒期咽喉部不適；而專用氣壓表測壓法既能保證氣囊壓力的安全范圍，又能避免氣囊壓力過高引起氣管黏膜受壓出現缺血、水腫而導致病人蘇醒期咽喉部不適癥狀。通過與手指捏感法相比發現，采用專用氣壓表監測套囊內壓力是一種科學、理想的方法。本研究A組與B組比較氣囊壓力差異無統計學意義(P>0.05)，A組、B組分別與C組比較，氣囊壓力差異有統計學意義(P<0.01)，同時A組、B組分別與C組比較蘇醒期咽喉部不適差異有統計學意義(P<0.05),顯示C組病人蘇醒期咽喉部不適的發生率較A組、B組高，說明全身麻醉中控制氣管導管氣囊壓力能減少麻醉蘇醒期病人咽喉不適的發生率。使用套囊壓力計監測套囊內壓力比傳統的指觸法能更好地維持套囊壓力在一個正常范圍，套囊壓力在一個理想的范圍，能很好地起到保護病人的作用，減少咽喉部并發癥。本研究結果顯示，采用專用測壓表測定氣囊壓力并在氣囊外涂抹復方利多卡因乳膏，能明顯減輕病人麻醉蘇醒期咽喉部不適，究其原因：麻醉后進行氣管插管，然后進行套囊充氣，病人肌肉松弛，神經反射遲鈍，便于操作成功，極大地減少了病人的不良刺激感和應激反應，同時減輕了病人的焦慮情緒，降低操作時的應激反應。但經臨床觀察，病人麻醉蘇醒期時對咽喉黏膜受刺激的耐受性差。B組、C組病人對拔除氣管導管后的麻醉蘇醒期咽喉黏膜壓力刺激的耐受性差，容易引起咽喉部不適，而A組麻醉蘇醒期咽喉部不適明顯低于B組、C組。提示套囊外涂抹復方利多卡因乳膏能降低咽喉部不適，因為復方利多卡因乳膏由利多卡因和丙胺卡因兩種局部麻醉藥物混合而成，是一種外用局部麻醉鎮痛制劑，作為皮膚、黏膜表面麻醉藥，具有使用方便、沒有痛苦的特點[9]，且起效快、持續作用時間長，有利于促進藥物浸入皮膚和黏膜，作用于皮膚和黏膜下層痛覺感受器和末梢神經而使表皮局部麻醉鎮痛[10，11]。復方利多卡因軟膏不僅對咽喉部有一定的潤滑作用，同時也對咽喉部黏膜產生一定的表面麻醉作用，它阻斷了氣管套囊壓迫咽喉部黏膜引起的不良刺激向中樞系統的傳導。

綜上所述，通過對比研究，采用專用測壓表測定氣囊壓力并在氣囊外涂抹復方利多卡因乳膏的方法是一種更安全、可靠，使病人平穩、舒適渡過麻醉蘇醒期的較好方法，減少了因氣管插管發生的蘇醒期咽喉部不適癥狀，保證了手術后病人麻醉蘇醒期的安全性和舒適度，利于病人術后的治療和康復；更體現了在手術室護理工作中充分以病人為中心的人性化服務，不斷提高手術室的麻醉護理質量，保障病人平穩地渡過麻醉蘇醒期。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2014-04-29；修回日期：2014-12-18)

作者簡介：陳罡，主管護師,本科，單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院；何國龍(通訊作者)、楊瑩、陳堃、趙體玉單位：430030，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.07.037

文章編號：1009-6493(2015)03A-0875-03