壓力治療在下肢靜脈潰瘍治療中的應用研究

顧保娣，夏 玲，鄭曉兵

下肢靜脈潰瘍（venous leg ulcer）即下肢靜脈曲張性潰瘍，是外科常見的周圍血管疾病，發病率為0．5%～1．0%［1］。由于潰瘍久治難愈，容易復發，嚴重影響了病人的日常活動及生活質量［2］。下肢靜脈潰瘍是下肢靜脈功能不全發展的最終結局，而壓力治療作為改善下肢靜脈功能不全的有效方式，目前已成為下肢靜脈潰瘍的研究熱點。鑒于此，筆者就國內外壓力治療的研究進展進行綜述，為臨床規范壓力治療及護理提供借鑒和依據。

1 壓力治療的定義及類型

1．1 定義及意義 所謂壓力治療，即通過對下肢施加外力，使足踝部壓力高于膝部壓力，從而將體液擠壓回靜脈和淋巴系統，促進靜脈血液回流，阻止靜脈血液反流，以減輕下肢淤血，確保下肢靜脈血液的良好循環，達到減輕水腫、促進傷口愈合、降低傷口疼痛等目的［3］。常規行外科手術治療下肢靜脈潰瘍之前，通常使用壓力治療對潰瘍局部進行控制后才進行手術［4］，而術后堅持壓力治療能夠明顯降低潰瘍的復發率［5］。由此可見，即使采取手術方式治療下肢靜脈潰瘍，保守的壓力治療方法也有著舉足輕重的地位。此外，對于年老體弱、不愿及不能進行手術治療的病人而言，壓力治療無疑成為改善下肢靜脈功能不全的最有效的保守治療方式［6］。

1．2 壓力治療的類型 常用的外力裝置種類繁多，包括繃帶、彈力襪、充氣加壓裝置等［7］。雖然壓力治療的裝置種類很多，但何種壓力治療方式最有效尚未達成共識。

1．2．1 繃帶 臨床使用的繃帶分為彈力性和非彈力性繃帶。非彈力性繃帶即普通的紗布繃帶。而彈力性繃帶因其具有良好的持續彈力性、舒適性以及不易滑脫的性能，近30年來在醫學領域得到了非常廣泛的應用［8］。臨床多采用螺旋形纏繞的方法，自下而上進行纏繞，纏繞的松緊度以能將1個手指伸入為宜，以此達到抵消增加的靜脈壓但又不至于限制動脈血液供應。繃帶因其具體材料和纏繞層數的不同，導致其治療效果也存在差異，有研究表明，多層（3層或4層）繃帶效果優于單層繃帶［9］，且多層彈力繃帶固定效果好，通常使用1周才需要進行更換。加壓繃帶治療多用于潰瘍治療早期，此時潰瘍面相對較大，部分病人甚至需要清創，因而必須對傷口進行繃帶包扎處理，若此時選擇彈力襪或其他壓力治療，必然會在穿脫時加劇傷口疼痛，故臨床通常先行繃帶加壓處理，待潰瘍局部情況減輕再行其他類型的壓力治療，這種聯合壓力療法的效果優于單個系統的壓力治療［10］。另外，對于腳踝部周徑過細而不能提供合適型號彈力襪的病人而言，加壓繃帶具有明顯的優勢。

1．2．2 彈力襪 彈力襪是經特殊設計的產品，其原理是借助于專業的壓力梯度設計，即由腳踝處逐漸向上遞減［11］。彈力襪與繃帶相比，具有易于使用、不易滑脫、專業的壓力梯度等優勢。臨床使用的彈力襪分為小腿、過膝、大腿3種類型［12］，且各類型彈力襪存在著不同的壓力級別，傷口愈合學會于2006年頒布的指南推薦使用3級壓力（最高壓力支持）的彈力襪［13］。由于彈力襪的等級劃分在世界范圍內并沒有統一標準，且不同品牌的彈力襪壓力范圍也不一樣［14］。因此，醫護人員實施彈力襪壓力治療時應該將壓力等級以及不同產品進行綜合考慮，以提供合適的治療壓力。雖然壓力治療的類型不同，但通過醫用彈力襪進行壓力治療，被認為是治療靜脈功能不全的“金標準”［15］。Amsler等［16］于2009年對下肢靜脈潰瘍壓力治療進行了薈萃分析，最終得出彈力襪的治療效果優于彈力繃帶，且方便使用，對疼痛管理的效果明顯。Carpentier等［17］研究發現，相比穿著彈力襪所帶來的良好治療效果而言，穿脫彈力襪所帶來的困擾也會導致病人放棄使用。因此，臨床工作者可以通過詳盡的介紹彈力襪的各種穿脫技巧［18］，指導病人正確選擇使用。

1．2．3 充氣加壓裝置 充氣加壓裝置是近年來發展迅速的一種壓力療法。在國內文獻報道比較多的是間歇性氣囊加壓療法（intermittent pneumatic compression，IPC）。劉金玲等［19］采取IPC與手術相結合的綜合治療方法，明顯提高了下肢慢性靜脈性潰瘍的治愈率。對于不能耐受長時間的加壓繃帶或彈力襪治療的病人而言，進行間歇性氣囊加壓療法無疑是最理想的壓力治療方法［13］。最近，Dolibog等［20］的研究表明，IPC治療效果比繃帶效果好。雖然IPC的效果已經得到了肯定，但目前IPC在臨床中并沒有得到廣泛的運用［21］，考慮可能的原因有兩個：一是IPC費用較高，二是由于IPC是近年來迅速發展的治療方法，醫護人員對此并沒有足夠的認知。

2 壓力治療的評估和監測

2．1 評估 評估是潰瘍治療和護理的第一步，對準確判斷潰瘍進展，選擇有效的治療、護理方法，促進愈合起著至關重要的作用。但目前下肢靜脈潰瘍尚缺乏規范、統一的傷口評估［22］，導致在治療和護理過程中存在安全隱患。研究表明，不恰當的壓力治療將導致遠端壞疽甚至截肢等嚴重的后果［23］，所以，在壓力治療前對病人下肢血供的評估尤為重要。臨床通常使用踝肱指數（ankle－brachial index，ABI）來作為下肢動脈的評價指標，ABI在0．8～1．2之間（動脈血流充足）的病人，可以考慮使用較大強度的壓力治療；ABI在0．7～0．8（存在下肢動靜脈疾病）之間的病人，需要減少壓力的強度；ABI＜0．7的病人，禁止壓力治療［24］。Benoiton等［25］對英國某社區進行的調查發現，在壓力治療前進行踝肱指數測量的比率只有9．1%。而據Korber等［26］的調查發現，合并有動脈疾病的下肢靜脈潰瘍病人達到17．6%。因此，臨床進行壓力治療前應進行全面科學的評估，尤其是ABI的測量，以保證壓力治療的安全性和有效性。對伴有下肢動脈疾病的潰瘍病人，應該進行全面的風險評估并制定個性化的治療方案［27］。

2．2 監測 臨床護理過程中通常對皮膚顏色、溫度、觸診下肢足背動脈搏動等反映下肢動脈血供的指標進行監測，但Sibbald等［28］的研究發現，在患有嚴重外周動脈疾病的病人中，17%～20%的病人可以觸及足背動脈，因而足背動脈不能單獨作為預測血流動力的指標，單獨使用具有誤導的可能性，需要與踝肱指數聯合監測來評估患肢動脈血供。此外，Closs等［29］對潰瘍病人的疼痛進行了一個前瞻性的研究，認為動脈潰瘍和靜脈潰瘍病人的患肢疼痛特點存在差異，這可以潛在地補充對兩種潰瘍的鑒別診斷，同時可以作為靜脈潰瘍向動脈潰瘍發展的早期警鐘。因此，臨床進行壓力治療時，應該將傳統的皮膚溫度、顏色、下肢動脈搏動的監測與病人的ABI、疼痛主訴相結合，采用聯合監測的方法以保證壓力治療的準確性和安全性。近年來，經 皮 氧 分 壓 （transcutaneous oxygen tension，TcPO2）越來越受到重視，它能彌補ABI在測量微血管功能狀態方面的不足［30］，TcPO2在糖尿病足缺血性病變的診斷、運動處方的監測等方面的應用已經獲得了肯定［31，32］，但TcPO2對下肢靜脈潰瘍壓力治療的監測作用還有待更深入的研究。

3 壓力治療的依從性

據報道，下肢靜脈潰瘍復發率高達70%［33］，而壓力治療作為預防下肢靜脈潰瘍復發的主要方式需要長期堅持，因此，良好的壓力治療依從性與病人的預后密切相關。Stansal等［34］對下肢靜脈潰瘍病人壓力治療的調查發現，且能夠同時達到依從、規范使用、治療顯效這3個整體效果的只有47%。針對影響壓力治療依從性的因素，國外學者Labropoulos等［35］的研究得出：導致不依從的主要因素是費用高、疼痛、瘙癢、皮膚發熱（尤其是夏天，使用繃帶處的皮膚）、不方便（難以穿鞋子）、沒有達到預期的效果等；國內學者仲艷［36］對下肢靜脈潰瘍病人壓力治療依從性的研究發現，影響下肢靜脈潰瘍病人壓力治療依從性的因素主要包括對疾病認識不足、家庭支持不夠、對治愈不樂觀、經濟因素、療效不理想、治療時間長等。有學者認為通過加強對病人的耐心教育、改善健康教育方式能夠提高壓力治療的依從性［36，37］。可見，護理人員可以就如何有效提高壓力治療依從性展開“頭腦風暴”，制定出切實可行的健康教育方案。

4 小結與展望

盡管壓力治療對下肢靜脈潰瘍的作用已經得到了肯定，但是何種壓力治療方式最有效尚未達成共識，且各類型的壓力治療具有相應的利弊，臨床工作中醫務人員應根據病人的實際情況制定合適的壓力治療方案。值得注意的是，合并有外周動脈疾病的下肢靜脈潰瘍病人也是不容小覷的人群，其壓力治療的方案仍需要大量的臨床研究。針對在壓力治療的評估和監測過程中存在安全隱患這一現狀，醫護人員需要制定規范、統一的潰瘍評估并采取聯合監測的方法以保證壓力治療的有效性及安全性，杜絕肢體遠端壞疽甚至截肢等嚴重后果的發生。此外，長期堅持壓力治療是治療和預防下肢靜脈潰瘍必不可少的部分，因此，護理人員應重視病人壓力治療的依從性，并采取積極有效的健康教育方式促進病人進行持續的壓力治療。

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