美國實踐型護理博士項目對我國高級護理實踐發展的啟示

付敏麗，張 穎

高級護理實踐（advanced nursing practice）是指運用一系列的理論、實踐以及研究能力來處理護理某一專科領域問題的實踐活動［1］。高級護理實踐的提出，使得護理學科的知識、技能向更專業、復雜、高級化的方向發展，不僅滿足了不同病人的健康需求，還體現了護理專業在醫療衛生系統中的重要作用［2］。近年來，我國護理界也在不斷重視高級護理實踐活動的臨床推廣［3，4］，并且在臨床應用中取得了一定的成效。然而由于高級護理實踐在我國起步較晚，高學歷、高水平的護士人才稀缺，且沒有形成一個系統的培養標準和質量評價體系來進行高級實踐護士（advanced practice nurses，APN）隊伍的建設，導致高級護理實踐發展緩慢。美國的高級實踐護理活動走在世界的前列，近幾年，由于實踐型護理博士（doctor of nursing practice，DNP）項目的推廣，使得美國高級護理實踐得到了飛速發展和進步。通過借鑒美國實踐型護理博士項目的發展，以期對我國從學校、臨床等途徑培養高級實踐護士，促進高級護理實踐的發展提供依據和幫助。

1 美國實踐型護理博士的發展背景

隨著衛生保健成本大幅攀升，病人不能獲得有效的照護服務，美國的保健服務體系受到了前所未有的壓力和威脅［5，6］，為了應對這種危機，護理領導者開始決定將實踐型護理博士項目作為終端的護理實踐標準推廣［7］，目前，美國185所護士學校在全美范圍內啟動了實踐型護理博士項目［8］。護理學科是臨床性和實踐性強的應用型學科，專業的發展離不開臨床實踐，實踐型護理博士項目的發展是護理博士教育的一種新舉措，也是博士教育的一種轉型方式。該項目集成了高級實踐、臨床創新項目、跨學科協作、衛生政策舉措以及系統思考、以獨特的方式提供保健服務等［7］。

美國的護理博士教育起步較早，發展已趨成熟，之前一直是以發展研究型護理博士（也稱哲學博士，Doctor of Philosophy，PhD）為主，主要側重于科研能力的培養，不僅推動了學科理論知識的發展，也為美國護理人才的培養提供了強有力的師資力量。實踐型護理博士項目的興起，雖然對高級護理實踐的發展意義重大，然而并不是一帆風順［9］。研究型護理博士項目被人們廣泛地認為是最高水平的研究生教育，有學者擔心實踐型護理博士項目會被認為相當于或接近傳統的護理博士項目，而削弱博士學位的學術性，然而這兩種學位培養人才的目的不一樣，實踐型護理博士項目主要是將研究者和理論學者創造的知識運用在不同的實踐服務中，并且保證高品質的醫療保健服務，以實踐性為主，它的學術性在于將知識進行集成、應用和講授。這兩種學位的護士在臨床工作中的角色也不一樣，研究型護理博士學位的護士在臨床工作中主要是在理論發展和創造可信的研究所需的方法上提供專業知識，而實踐型護理博士學位的護士則是在實踐場所為潛在的服務對象提供解決實際問題的方法［9］，由于實踐型護理博士學位的護士具備循證和決策的能力，有效地推動了美國的醫療改革。

2004年10月，美國護理學院協會（AACN）正式批準實踐型護理博士學位的授予，并將高級實踐護士的準入標準從碩士層次提升到博士層次［10］。自此，實踐型護理博士項目成為美國培養高級實踐護士最主要的途徑。實踐型護理博士項目計劃招收3種類型的學生：獲得學士學位的注冊護士、目前碩士在讀的護生、已經獲得碩士學位的高級實踐護士［7］。AACN同時確定了7個領域作為實踐型護理博士項目的主要內容，即科學的實踐基礎、高級護理實踐、組織和系統領導及質量提高、循證實踐的實施和評價的分析方法、衛生保健系統中信息技術的運用、衛生政策的制定、實施和評價以及跨學科的協作實踐模式來提高醫療效果等［11］，這7個領域成為美國各護士學校設定實踐型護理博士項目課程的主要依據，主要培養護理麻醉師、護士助產士、臨床護理專家、公共衛生護士等方向的高級實踐護士。

如何評價是否合格完成實踐型護理博士項目，除了完成必須所修的課程學分，畢業生還需參加由美國護士資格認證中心（American Nurses Credentialing Center，ANCC）或美國護理人員從業協會（American Academy of Nurse Practitioners，AANP）提供的成人護士執業認證考試，通過考試才有資格進行高級臨床實踐活動，但是由于這些認證機構對實踐型護理博士項目的認證尚處于初級階段，認證的有效性還有待后期實踐活動的考證［7］。

高級護理實踐的概念最早由Calkin［12］在1984年提出，是指對人們現存或潛在的健康問題進行商榷后做出診斷和治療。從事高級護理實踐活動的護士稱為高級實踐護士，目前，在婦女健康、成人急重癥、兒科、家庭社區等方向都出現了高級實踐護士，美國護理學院聯合會提出高級實踐護士必須具備滿足臨床護理實踐所需要的健康促進和疾病預防的能力及疾病護理的能力、建立和維持專業關系的能力、教育能力、促進專業發展的能力、管理與協調能力以及監督和保證專業服務質量的能力6種核心能力。至今，美國高級實踐護理已發展到相對成熟和穩定的階段，極大地提高了護理服務質量，在滿足病人需求的同時，也使得美國護士贏得了較高的社會地位。

2 國內高級護理實踐的發展現狀

由于社會經濟和政治因素的影響，我國臺灣、香港地區以及大陸地區高級護理實踐的發展水平各不一樣［13］。我國最早的高級護理實踐始于1994年臺灣地區開始對心血管術后病人進行專業的照護，1995年醫療改革期間，醫院的醫療人員較少，導致高級實踐護士開始迅速發展，2000年，臺灣管理部門正式承認高級實踐護士的存在價值，并將高級實踐護士的準入門檻定位在研究生教育水平［14］。香港理工大學最早于1995年開始實施高級實踐護士的研究生項目，有研究顯示，高級實踐護士在改善病人的健康狀況、減少醫療資源使用、提高病人滿意度等方面起到了重要作用［15，16］。現在香港護士可以在護理診所獨立地看病人。而在我國大陸地區，21世紀后才開始開展高級護理實踐活動。

國家衛生部于2005年制定的《中國護理事業發展規劃綱要（2005年—2010年）》明確要求，“根據臨床專科護理領域的工作需要，有計劃地培養臨床專業化護理骨干，建立和發展臨床專業護士”。該綱要的提出顯示我國醫療機構開始重視護理工作專業化的發展。如何對護理工作人員進行正確的角色定位，將護理實踐研究成果進行傳播［4］，成為我國高級護理實踐發展的主要目標之一。但是由于對專科護士認識不夠深刻，護理隊伍的低學歷且不同專業技術級別護士的工作職責和工作內容不明確，早期醫生的數量比護士的人數要多，從而導致專科護士的發展受到了很大的阻礙。大陸地區取得高級實踐護士的資格目前主要是在香港完成相應的急危重癥、老年病、糖尿病、感染控制等領域的專業課程后從而取得從業的資格［17］。

3 啟示

鑒于護理專業的實踐性和應用性，美國護理博士項目的培養目標已經開始從以往的培養護理研究型人才逐步轉向加強護理實踐領域博士生的培養力度［18］。我國的護理博士教育起步較晚，尚處于摸索階段，目前主要是以全日制3年的科學博士為主，重在培養研究型的護理專業人才，培養目標單一，專業核心課程的設置和質量評價體系尚缺乏統一標準［19］，護理博士研究生導師的缺乏，也是我國護理博士教育發展緩慢的一個重要因素。科學博士學位能促進護理科研和理論的發展，同時開展實踐型護理博士學位教育［20］。培養高級應用型護理人才，提高護理實踐的水平，堅持專業型和科研型人才培養并重，理論與實踐兩者相互促進，才能使護理學科良性發展，并為高級實踐護士的培養提供一個規范、標準的方案，在提高專科護士專業技能的同時，也能更好地為人們提供臨床護理服務。我國開展實踐型護理博士項目意義深遠，且十分具有挑戰性。具體表現在以下幾個方面：首先，要將高級護理實踐的理念貫穿到護理教育的整個過程中，結合我國國情，以實踐型護理博士項目的研究領域為依據，在現有的護理本科生、研究生教育系統中制定合適的課程體系，培養高學歷護理人才的實踐理念和應用實踐的決策能力。可以本科教育為出發點，循序漸進，逐漸深入開展實踐型護理活動。第二，制定合適的質量評價體系。由于實踐型護理博士項目重在實踐能力的教育，而實踐能力的水平并不能靠論文或考試水平來簡單體現，與傳統的科學博士或醫學博士考核科研能力不同，如何在我國現有的醫療體系和教育系統中進行實踐能力的考核，值得廣大護理管理者和教育者思考。第三，工作角色定位。實踐型護理博士是為提高臨床工作質量而出現的，應該直接服務于臨床，目前我國大多數專科護士都進入管理崗位或脫離了臨床一線工作，使得他們良好的專業并不能直接服務于病人，從而使高級護理實踐失去了意義。如何使臨床實踐者的工作價值得到認可和支持，尚處于摸索階段。第四，法律法規的支持。高級護理實踐和實施型護理博士項目的出現，引發了很多爭議，有人認為高級實踐護士的工作會與醫師、營養師、康復治療師等工作有重合的地方，然而護士在病人健康恢復和健康促進過程中的作用非同一般，他們是病人病情評估和監測的第一人，高級實踐護士的職責和臨床實踐范圍需要法律法規來加以明確，確保護理專業人才的價值得到體現。第五，明確高級實踐護士的準入條件。實踐型護理博士項目的實施目前在我國尚有一定的難度，借鑒美國護理實踐活動和實踐型護理博士的發展模式，統一高級實踐護士的標準是規范臨床護理工作的重要部分，也是使護理實踐隊伍“精英化”、護理工作專業化以及提高護理人員的社會地位和專業價值的重要途徑。第六，護士學校與醫院聯合發展高級實踐護士。僅僅依靠學校的研究生教育或醫院的實踐活動都不可能培養出優秀的護理實踐人才，理論與實踐相結合才是最好的培養方式。

綜上所述，雖然高級實踐護士的培養面臨著很多困難和阻礙，借鑒美國實踐型護理博士項目在高級護理實踐發展中的作用，發展我國的護理實踐活動，對于提高臨床護理工作質量，特別是對于護理工作價值的體現具有十分重要的意義。

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