宏微觀相結(jié)合辨治男性不育癥

王旭昀 李曰慶

男性不育癥是多種原因?qū)е碌囊圆挥秊榻Y(jié)果的臨床綜合征。這些患者既具有宏觀方面的陰陽失衡如臨床證候、體征等，又具有微觀方面的陰陽失衡如精液質(zhì)量、激素內(nèi)分泌等方面的異常。基于以上認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為對(duì)于男性不育癥患者在辨證上要做到宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合。以此理論為指導(dǎo)，結(jié)合男性不育癥本身的特點(diǎn)，在該病的治療上，應(yīng)注意做到宏調(diào)陰陽與微調(diào)陰陽相結(jié)合。只有做到這兩點(diǎn)，對(duì)于男性不育癥的診治方能精確，藥到病除。

1 男性不育癥辨證上的宏觀辨證與微觀辨證

1.1 宏觀辨證與微觀辨證各自的優(yōu)勢(shì)與不足

辨證論治是中醫(yī)學(xué)診斷和治療的特色和優(yōu)勢(shì)，這種傳統(tǒng)的辨證論治方法是以患者臨床癥狀特點(diǎn)及舌脈等特殊查體為主要診斷手段，從宏觀角度分析認(rèn)識(shí)疾病，具有局限性和模糊性等不足。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則在很大程度上借助了現(xiàn)代化的高科技檢查手段，從微觀解剖結(jié)構(gòu)、分子生物組成變化，也就是從微觀角度認(rèn)識(shí)和指導(dǎo)疾病的治療，但存在著宏觀上把握疾病的不足［1］。

對(duì)男性不育癥進(jìn)行辨證是不育癥臨床診療工作中極為重要的一環(huán)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)長(zhǎng)于明確病因病理，對(duì)其進(jìn)行微觀辨證;傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)則對(duì)多對(duì)其進(jìn)行宏觀辨證。如能在男性不育癥的辨證過程中，將兩者結(jié)合起來，必能更好地指導(dǎo)下一步的臨床治療。

1.2 宏觀與微觀辨證相結(jié)合在不育癥中的具體應(yīng)用

臨證時(shí)，在宏觀、微觀辨證相結(jié)合上，一方面可將現(xiàn)代檢測(cè)手段所得的數(shù)據(jù)納入中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀辨證的參考因素之中，即宏觀辨證不單單參考患者全身癥狀、體征及舌脈等中醫(yī)查體資料，還要將解剖、細(xì)胞、分子生物層面的病情資料作為辨證的依據(jù)，綜合以探索疾病的實(shí)質(zhì)，為臨床治療提供更精確的依據(jù)。如現(xiàn)代很多男子不育癥患者，生活不規(guī)律、工作壓力大，加之平素嗜食辛辣刺激、酗酒，問及癥狀常有疲倦、乏力、腰酸、寐差等不適，結(jié)合舌脈全身整體辨證多屬氣血不足、腎精虧虛之證，然臨床單單給予益氣、補(bǔ)血、填精之劑效果并不理想。細(xì)察之，此類患者精液常規(guī)往往合并有外觀發(fā)黃、黏稠、不液化或者液化時(shí)間延長(zhǎng)、白細(xì)胞增多，這種情況下辨證則需要在全身整體辨證基礎(chǔ)上將精液檢查結(jié)果所提示病情考慮進(jìn)去。中醫(yī)傳統(tǒng)理論體系中并無對(duì)精液不液化、白細(xì)胞增多進(jìn)行辨證的依據(jù)。一般情況下認(rèn)為白細(xì)胞增多屬微觀辨證中的濕熱、熱毒之證，在調(diào)理全身補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上要輔以清熱、利濕、解毒之藥，則多可見效。另一方面，可以用中醫(yī)傳統(tǒng)的理論學(xué)說對(duì)現(xiàn)代檢查所提供的微觀資料進(jìn)行分析、歸類，以指導(dǎo)微觀辨證。如中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“陽化氣、陰成形”“陽主動(dòng)、陰主靜”，故可以認(rèn)為精氣(精子活動(dòng)力)無形，動(dòng)而為陽;精漿、精子有形，靜而為陰，精氣、精液功能、數(shù)量正常，則陰平陽秘，男子可育;反之陰陽失調(diào)則可致不育。因此在辨證治療上，可以根據(jù)精子、精漿的檢查結(jié)果來指導(dǎo)男子不育癥患者陰陽的調(diào)和。具體辨證上，一般認(rèn)為精子數(shù)量與精液量的多少，取決于腎陰的盈虧，腎陰足則量足;腎陰虛，則量少，因此少精癥、精液量少者辨證為陰虛，治宜滋補(bǔ)腎陰;而精子活動(dòng)力的高低多取決于腎陽的盛衰，腎陽盛則活力強(qiáng)，腎陽衰則活力弱，因此弱精癥者辨證為陽虛，治宜溫補(bǔ)腎陽。精液的液化異常微觀辨證上則多辨證為陰虛火旺(素體陰虛、形體消瘦者)、痰凝血瘀(病程長(zhǎng)及久坐不動(dòng)者)、陽虛寒凝(久服抗生素、苦寒之劑及素體虛弱者)，其中以前兩種居多，治療上則可在整體辨證的基礎(chǔ)上加以滋陰降火、活血化痰、溫陽散寒等藥以調(diào)和陰陽。

由上可以看出，很多現(xiàn)代輔助檢查結(jié)果都可為中醫(yī)辨證提供依據(jù)，從而為提高療效確立基礎(chǔ)。男子不育癥的病因復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)在診治該病上各有長(zhǎng)短，把根據(jù)現(xiàn)代化檢查結(jié)果所進(jìn)行的微觀辨證與中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀辨證相結(jié)合進(jìn)行辨治，必將提高男性不育癥診治水平和臨床治療效果。

2 男性不育癥治療上的宏調(diào)陰陽與微調(diào)陰陽

2.1 “宏調(diào)陰陽”與“微調(diào)陰陽”的含義

男性不育癥的治療要做到“宏調(diào)陰陽”與“微調(diào)陰陽”相結(jié)合。所謂的“宏調(diào)陰陽”是指根據(jù)患者全身癥狀及中醫(yī)望、聞、問、切四診收集的病情資料，辨證施治，腎陽不足者予以補(bǔ)腎壯陽，肝郁血瘀者予以疏肝活血，氣血兩虛者給予補(bǔ)氣養(yǎng)血等;所謂“微調(diào)陰陽”是指在微觀辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的治療，如患者精液有白細(xì)胞者可給予清熱解毒之品，不液化者可予以養(yǎng)陰清熱的藥物等。“微調(diào)陰陽”的另外一個(gè)含義還指治療男性不育癥的遣方用藥上要選擇藥性溫和的藥物，不宜過于寒涼或者溫補(bǔ)，給藥的劑型上也應(yīng)注意，在治療的不同階段要注意湯劑、丸劑相結(jié)合，不可一味湯藥猛攻［2］。

2.2 “宏調(diào)陰陽”與“微調(diào)陰陽”的具體臨床應(yīng)用

在兩種辨證方法的選擇和配合應(yīng)用上，如果患者全身癥狀較明顯則以“宏調(diào)陰陽”為主，“微調(diào)陰陽”為輔，如患者表現(xiàn)為頭暈耳鳴、記憶力差、精神疲乏、性欲下降、腰膝酸軟等一系列腎精虧虛之癥，則可治以補(bǔ)腎填精，方選五子衍宗丸，再根據(jù)患者偏陽虛或者偏陰虛的不同加以相關(guān)調(diào)理藥物。如患者無明顯的全身不適，從傳統(tǒng)中醫(yī)診斷理論出發(fā)則無證可辨，筆者就可以運(yùn)用上文所述“微觀辨證”進(jìn)行“微調(diào)陰陽”，將患者的精液常規(guī)、內(nèi)分泌檢查等收集來的病情資料作為辨證依據(jù)進(jìn)行“微觀辨證”，以確定下一步治療原則。

“微調(diào)陰陽”還要注重用藥藥性的溫和性。男子不育癥的治療用藥如過于寒涼，雖有利于消炎、促使精液液化，但可導(dǎo)致精子活力下降;而如用藥偏于辛熱、溫補(bǔ)，雖短時(shí)期內(nèi)可提高精子活力，但容易導(dǎo)致精液量少、液化差，因此不論過于寒涼還是過于溫補(bǔ)都不利于精液整體質(zhì)量的改善。具體藥物可多選性平、血肉有情之品，如鹿角膠、枸杞子、仙茅、淫羊藿、五味子等［3-4］。同時(shí)“微調(diào)陰陽”時(shí)還應(yīng)注意寒熱溫涼搭配，攻補(bǔ)兼施。例如因腎陽虧虛導(dǎo)致精子活力低的患者，在應(yīng)用益氣溫陽之品提高精子活力同時(shí)，要注意配伍適當(dāng)養(yǎng)陰生精之品，以防溫補(bǔ)導(dǎo)致精液不液化、精液量少，反之由于陰津不足導(dǎo)致精液量少、精子密度低的患者，多在應(yīng)用養(yǎng)陰生津藥物提高精液量和精子密度的同時(shí)，佐以溫腎補(bǔ)陽之品以防寒涼藥物降低精子活力［5］。用藥劑型的使用上，應(yīng)注意結(jié)合患者生活實(shí)際，湯劑、丸劑配合使用。因男性不育癥患者一般療程較長(zhǎng)，若一味的的采用湯劑治療，患者難以堅(jiān)持且容易引起脾胃的不適。因此在就診初期，可給予湯劑為主，以“宏調(diào)陰陽”，探其病情之虛實(shí)，對(duì)其進(jìn)行整體上的調(diào)理;待患者病情穩(wěn)定后則給予丸藥為主，以“微調(diào)陰陽”，促使精液從量、液化、精子活力、密度整體上得到提高，而不是偏重于一方。總之，只有將“宏調(diào)陰陽”和“微調(diào)陰陽”結(jié)合使用，才能提高臨床療效。

3 驗(yàn)案舉例

患者，男，33歲，2009年8月20日初診。主訴:婚后未避孕5年未育，性生活正常，配偶檢查未見異常。患者訴及平素工作壓力大，記憶力差，時(shí)有腰膝酸軟，耳鳴，心煩，易怒，手足心熱，舌淡紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。專科查體:性征發(fā)育無異常，相關(guān)檢查提示生殖器無異常。精液常規(guī)檢查結(jié)果:精液量3.3 mL，肉眼外觀微發(fā)黃色，pH 7.55，1 小時(shí)內(nèi)不完全液化，密度為1.5×107/mL，精子總活率38%，其中a級(jí)精子12%、b級(jí)精子13%、c級(jí)20%，余檢查無異常。結(jié)合患者全身表現(xiàn)及舌脈，考慮宏觀診斷為不育，辨證為腎陰虧虛，患者精液常規(guī)提示精子活力差，考慮微觀辨證為氣虛陽微，結(jié)合二者確定治法:滋陰補(bǔ)腎，益氣溫陽。處方:生熟地各25 g、枸杞子20 g、山藥 25 g、覆盆子 20 g、車前子 20 g、菟絲子10 g、五味子 10 g、淫羊藿 10 g、仙茅 10 g、生芪 20 g、麥冬10 g、黨參10 g、鹿角膠 15 g、巴戟天 6 g。14 劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。囑患者避免工作過于勞累，放松心情，如壓力過大應(yīng)適當(dāng)釋放，以免“恐傷腎”而影響精液質(zhì)量。

9月4日復(fù)診:患者訴腰膝酸軟，手足心熱較前減輕，記憶力仍差，時(shí)有耳鳴，舌脈同前。處方:上方加鹿角膠15 g、龜板膠15 g，14劑，并囑其規(guī)律休息，夫妻生活不可過于頻繁，注意飲食營(yíng)養(yǎng)。

9月18日三診:患者記憶力較前改善，余癥狀消失，舌淡紅苔薄白，脈緩。查精液常規(guī):完全液化，密度為2×107/mL，精子總活率46%，a級(jí)精子22%、b級(jí)精子20%、c級(jí)4%。考慮患者現(xiàn)病情平穩(wěn)，停湯藥改為丸劑口服以微調(diào)陰陽，予知柏地黃丸及右歸丸口服。

10月18日四診:患者無不適，舌淡紅、苔薄白，脈緩有力。精液常規(guī):完全液化，精子總活率65%，a級(jí)精子32%、b級(jí)25%、c級(jí)8%，囑其停知柏地黃丸及右歸丸，改為五子衍宗丸口服，服藥過程中可適時(shí)懷孕。1年后來門診告知其妻1月前產(chǎn)1女，母女健康。

［1］陳金榮.男性不育癥的整體辨治思路［J］.中國(guó)性科學(xué)，2007，16(2):6-9.

［2］王旭昀，李海松.李海松教授調(diào)和陰陽治療男性不育癥的經(jīng)驗(yàn)［C］//中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì).中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第十屆男科學(xué)術(shù)大會(huì)論文集，上海，2010.

［3］王旭昀，李曰慶.補(bǔ)腎法治療男性不育癥淺析［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29(2):289-290.

［4］李蘭群，陳國(guó)宏，周強(qiáng).李曰慶調(diào)補(bǔ)肝腎法治療男科疾病經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2008，49(8):691-693.

［5］謝作鋼.李曰慶教授男科治驗(yàn)5則［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6(10):751-753.

(本文編輯:董歷華)