影響社會(huì)力量辦醫(yī)推進(jìn)的因素與挑戰(zhàn)

杭州市第一人民醫(yī)院　孫飛　李增芳

影響社會(huì)力量辦醫(yī)推進(jìn)的因素與挑戰(zhàn)

杭州市第一人民醫(yī)院孫飛李增芳

摘要:本文對(duì)浙江省社會(huì)辦醫(yī)的政策實(shí)施和民營(yíng)醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行回顧與梳理，探索社會(huì)力量辦醫(yī)推進(jìn)過程中的難點(diǎn)和主要影響因素，提出充分發(fā)揮鼓勵(lì)發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)政策作用、從源頭上嚴(yán)格保證社會(huì)辦醫(yī)的質(zhì)量、優(yōu)先引導(dǎo)與扶持有規(guī)模特色的民營(yíng)醫(yī)院和納入機(jī)構(gòu)設(shè)置總體規(guī)劃明確其發(fā)展空間等建議與思考。

關(guān)鍵詞:社會(huì)力量辦醫(yī)影響因素挑戰(zhàn)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)發(fā)展和人口結(jié)構(gòu)及疾病譜發(fā)生改變，人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求呈多元化特征。引入社會(huì)資本促進(jìn)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，已成為新醫(yī)改的重要內(nèi)容和組成部分，也是滿足人民群眾日益增長(zhǎng)與擴(kuò)大的多元化衛(wèi)生需求的客觀需要。2009年至今，國(guó)家又連續(xù)制定多項(xiàng)政策，特別是2013年國(guó)務(wù)院促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的文件出臺(tái)，加快社會(huì)辦醫(yī)的步伐和市場(chǎng)化運(yùn)作的釋放，為推動(dòng)社會(huì)力量辦醫(yī)的發(fā)展，帶來新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。2011年浙江省政府制發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施意見》后，溫州、寧波、杭州等地都陸續(xù)出臺(tái)鼓勵(lì)支持社會(huì)資本興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策和實(shí)施細(xì)則。浙江省從1989年創(chuàng)建全國(guó)首家民營(yíng)醫(yī)院伊始至2012年年末，共有社會(huì)資本舉辦的醫(yī)院366家；床位數(shù)2.46萬張，約占全省總床位數(shù)的13.64%；門急診人次約占8%左右；出院病人數(shù)約占9%左右，在一定程度上為緩解群眾“看病難”問題、優(yōu)化資源配置，以及促進(jìn)公立醫(yī)院提高管理水平和效率、方便群眾就醫(yī)等發(fā)揮積極的作用。但與此同時(shí)，社會(huì)辦醫(yī)也存在著數(shù)量較多而上規(guī)模和檔次很少、經(jīng)營(yíng)發(fā)展具有較大差異等問題。366家民營(yíng)醫(yī)院中僅兩家擁有500床以上，大部分床位在100張左右；部分醫(yī)院充分發(fā)揮自身?？铺厣l(fā)展勢(shì)頭良好，如溫州康寧、臺(tái)州博愛、寧波開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院、金華廣福腫瘤醫(yī)院、浙江蕭山醫(yī)院等，但也有一些民營(yíng)醫(yī)院因經(jīng)營(yíng)不善和資金還貸壓力或關(guān)閉或轉(zhuǎn)讓。為此，探討促進(jìn)社會(huì)力量健康辦醫(yī)之路，在當(dāng)前解決衛(wèi)生資源不足而需求劇增的同時(shí)，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為引導(dǎo)和規(guī)范民營(yíng)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的重要方向，讓社會(huì)資本更好的參與公立醫(yī)院改革等，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的政策扶持與監(jiān)管

我省社會(huì)辦醫(yī)的投資主體以社會(huì)自然人、民營(yíng)投資公司及境外資本為主，主要有股份制、股份合作制、獨(dú)資和中外合作四種形式。在第三輪醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中，民營(yíng)醫(yī)院主動(dòng)參與積極響應(yīng)，目前已有12家民營(yíng)醫(yī)院參與等級(jí)評(píng)審工作，最高等級(jí)為三級(jí)乙等。

(一)已實(shí)施的扶持政策

《關(guān)于調(diào)整民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批權(quán)限的通知》浙衛(wèi)發(fā)〔2004〕52號(hào)和《關(guān)于進(jìn)一步下放醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置審批權(quán)限的通知》（浙衛(wèi)發(fā)[2004]324號(hào)），將民營(yíng)綜合與?？漆t(yī)院的設(shè)置審批權(quán)限下放給市、縣衛(wèi)生行政部門，簡(jiǎn)化審批與縮減工作流程，提高辦事效率。

民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理上一視同仁。對(duì)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的民營(yíng)醫(yī)院符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院條件的，可按照有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。經(jīng)衛(wèi)生、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管等部門初審后，轉(zhuǎn)交勞動(dòng)保障部門審核辦理。

非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院享受國(guó)家對(duì)政策舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策；營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)院前3年取得的醫(yī)療收入直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件，且財(cái)務(wù)制度健全、核算準(zhǔn)確的，可申請(qǐng)免稅。

符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)置規(guī)劃的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)，符合申報(bào)條件且驗(yàn)收合格的可作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

對(duì)完成政府指令性公共衛(wèi)生任務(wù)和承擔(dān)政府公共衛(wèi)生職責(zé)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)其任務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量，由同級(jí)財(cái)政給予相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償。

《浙江省醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》（浙衛(wèi)發(fā)[2011]277號(hào)）中鼓勵(lì)醫(yī)生在公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院之間合理流動(dòng)。支持民營(yíng)醫(yī)院通過各種形式聘用公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，以提升民營(yíng)醫(yī)院實(shí)力。民營(yíng)醫(yī)院某個(gè)診療科目連續(xù)3年以上，每天均有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展工作的，可作為該醫(yī)院的技術(shù)準(zhǔn)入、設(shè)備準(zhǔn)入、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的人員資質(zhì)評(píng)價(jià)依據(jù)。

對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的設(shè)置審批、等級(jí)評(píng)審、職稱評(píng)定、人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)交流、繼續(xù)教育等方面，享受與公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)相同的政策。

(二)已實(shí)施的監(jiān)管措施

1、嚴(yán)格準(zhǔn)入管理

申請(qǐng)舉辦民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，并按照規(guī)定時(shí)間進(jìn)行校驗(yàn)，對(duì)年度校驗(yàn)未達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)或有不良行為記錄的，給予暫緩校驗(yàn)，暫緩校驗(yàn)期滿仍未通過校驗(yàn)的，注銷其醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證。

2、加強(qiáng)行為管理

要求民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門核定的診療科目開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不得超范圍行醫(yī)。

3、醫(yī)療廣告監(jiān)管

省衛(wèi)生廳與省工商等部門聯(lián)合制定虛假違法醫(yī)藥廣告專項(xiàng)整治工作方案；委托省醫(yī)學(xué)會(huì)按照浙江省西醫(yī)醫(yī)療廣告審查程序細(xì)則開展審查工作。重點(diǎn)查處含有保證治愈或者隱含保證治愈，以及利用患者或其他醫(yī)學(xué)權(quán)威機(jī)構(gòu)、人員和醫(yī)生的名義、形象作證明內(nèi)容的違法廣告，嚴(yán)厲打擊未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審查及超審查范圍發(fā)布中醫(yī)、西醫(yī)醫(yī)療廣告行為。制止在各類媒介和利用任何形式發(fā)布國(guó)家明令禁止發(fā)布的醫(yī)療廣告。

4、開展依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)整治活動(dòng)

各級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)定期和不定期對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行依法執(zhí)業(yè)檢查。

5、加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院行業(yè)自律

2005年浙江省醫(yī)院協(xié)會(huì)、省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)均成立民營(yíng)醫(yī)院管理分會(huì)和專委會(huì)，至今每年召開學(xué)術(shù)年會(huì)。通過行業(yè)管理，加強(qiáng)自律意識(shí)，找準(zhǔn)定位，加強(qiáng)管理水平和內(nèi)涵建設(shè)，強(qiáng)化法制意識(shí)和品牌意識(shí)，全面提高民營(yíng)醫(yī)院的社會(huì)信譽(yù)度。

二、影響社會(huì)辦醫(yī)推進(jìn)與健康發(fā)展的因素

(一)政策因素

民營(yíng)醫(yī)院在土地用房、稅收減免、醫(yī)院管理、醫(yī)保支付、人力資源、科研教學(xué)、信息化建設(shè)等方面，與公立醫(yī)院還存在著顯著差距。多數(shù)醫(yī)院無劃撥土地用房均為租賃，增加巨多投入成本，加之營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高額納稅又而減少利潤(rùn)；人員全部是“社會(huì)人”，在自由流動(dòng)的同時(shí)缺失公立醫(yī)院體制內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的“編制、福利、職稱晉升”等多項(xiàng)待遇。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)行以來限制較多，高水平的專業(yè)技術(shù)人才仍無法進(jìn)入；科研教學(xué)重點(diǎn)均系公立醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院爭(zhēng)取到的項(xiàng)目數(shù)量少且層級(jí)低。信息化建設(shè)自行其是因院而異，未納入到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生信息化一盤棋中。

(二)管理因素

由于社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和門檻較低，多出現(xiàn)投資方通過不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)方式獲取高額利潤(rùn)后，迅速退出市場(chǎng)的不良狀況，不僅破壞民營(yíng)醫(yī)院的形象和聲譽(yù)，也成為其持續(xù)性發(fā)展的重要障礙之一。因醫(yī)院創(chuàng)利任務(wù)層層分解到醫(yī)務(wù)人員，導(dǎo)致虛造或夸大病情、過度檢查與治療現(xiàn)象屢見，甚至不惜代價(jià)發(fā)布不實(shí)信息和虛假?gòu)V告。一方面大量聘請(qǐng)外地退休醫(yī)務(wù)人員以高職稱而非高水平聘用，另一方面為降低成本以新就業(yè)醫(yī)學(xué)生或助理醫(yī)師支撐業(yè)務(wù)，形成兩頭尖而匱乏中堅(jiān)力量。有些社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)違背醫(yī)院發(fā)展的基本規(guī)律，把辦醫(yī)作為謀財(cái)捷徑，追求“短、平、快”效益，為謀財(cái)犧牲“規(guī)范”和醫(yī)療安全，最終以犧牲醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)利益為代價(jià)，使醫(yī)院發(fā)展步入困境。

(三)專業(yè)因素

目前，我省366家民營(yíng)醫(yī)院中，?？漆t(yī)院172家占總數(shù)46.99%，綜合醫(yī)院145家占39.61%，中醫(yī)醫(yī)院38家占10.38%，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和護(hù)理院占3.02%。?？漆t(yī)院僅限于幾個(gè)領(lǐng)域有所發(fā)展，其中又以口腔、眼科、美容、婦產(chǎn)科等利潤(rùn)空間較大的“專病”居多，而針對(duì)居民患病率較高的疾病，如兒科、心血管、糖尿病等，因投入較大、風(fēng)險(xiǎn)較高、資金回籠周期長(zhǎng)、較難形成影響力，各地都缺少甚至無此類?？漆t(yī)院。數(shù)量和床位雖逐年有所增長(zhǎng)，但無論從整體還是?？茖２【葱纬梢?guī)模，難以與公立醫(yī)院形成有效競(jìng)爭(zhēng)。

(四)空間因素

隨著各級(jí)公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)張，各地為社會(huì)資本辦醫(yī)留下的空間十分有限。加之公立醫(yī)院的公益性和社會(huì)資本的營(yíng)利性的劃分涇渭分明，導(dǎo)致社會(huì)資本自辦的營(yíng)利性醫(yī)院很難做大做強(qiáng)，與公立合辦非營(yíng)利性醫(yī)院也難以獲得回報(bào)。近年來出臺(tái)的一系列相關(guān)政策雖極大鼓勵(lì)社會(huì)資本投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的信心，但地方政府卻將關(guān)注點(diǎn)投射于新引入的社會(huì)資本，對(duì)現(xiàn)有民營(yíng)醫(yī)院的生存與發(fā)展現(xiàn)狀缺乏關(guān)注。新醫(yī)改政策導(dǎo)向是民營(yíng)醫(yī)院理應(yīng)成為提供特需醫(yī)療服務(wù)的主體，但短期內(nèi)無論從醫(yī)療技術(shù)力量還是醫(yī)療資源規(guī)模，都無法承擔(dān)起此重任。

三、推進(jìn)社會(huì)力量辦醫(yī)的思考與建議

《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提出，到2015年非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量均達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的20%左右，并明確2015年的床位和服務(wù)量占比目標(biāo)，由于社會(huì)辦醫(yī)院的發(fā)展受益十分有限，在現(xiàn)有政策無重大轉(zhuǎn)變之下，很難達(dá)到“十二五”規(guī)劃的既定目標(biāo)。要真正鼓勵(lì)、引導(dǎo)和推進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)，一方面是在新設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)上惜售社會(huì)資本，更重要的是為現(xiàn)有民營(yíng)醫(yī)院創(chuàng)造更好的政策環(huán)境與條件，只有現(xiàn)有的民營(yíng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)良好，才能進(jìn)一步吸引更多的社會(huì)資本參與辦醫(yī)。

(一)充分發(fā)揮鼓勵(lì)發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)政策作用

政府及相關(guān)部門應(yīng)進(jìn)一步完善設(shè)置、審批、用地、稅收、財(cái)政支持、變更經(jīng)營(yíng)性質(zhì)及退出、醫(yī)保管理、人事管理等相關(guān)舉措與實(shí)施細(xì)則，尤其是社會(huì)資本參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重組政策與落實(shí)。鼓勵(lì)企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、基金會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等以多種形式投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府的行業(yè)管制行為則更多依賴于專業(yè)組織和行業(yè)組織，形成制度化和規(guī)范化。管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到后期監(jiān)管上，健全行政監(jiān)督程序，公開管制過程信息。

(二)從源頭上嚴(yán)格保證社會(huì)資本辦醫(yī)的質(zhì)量

提高醫(yī)療行業(yè)的市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于提供與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)類似服務(wù)的機(jī)構(gòu)，借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，確立能夠?qū)⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)形成競(jìng)爭(zhēng)力的最低規(guī)模或最佳規(guī)模，明確其自身功能定位。從法人治理結(jié)構(gòu)、籌資行為、資金使用運(yùn)作、經(jīng)營(yíng)收入比例、財(cái)務(wù)與信息披露、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)藥費(fèi)用控制等，建立對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的考核評(píng)估和指標(biāo)體系，由政府相關(guān)部門或第三方獨(dú)立評(píng)估機(jī)構(gòu)實(shí)施。社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)也需通過提升學(xué)科建設(shè)和經(jīng)營(yíng)管理能力，支撐起自身品牌，積極爭(zhēng)取承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)職能，重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，從而贏得更多的醫(yī)療市場(chǎng)份額，促使醫(yī)院不斷壯大。

(三)優(yōu)先引導(dǎo)與扶持有規(guī)模特色的民營(yíng)醫(yī)院

引導(dǎo)社會(huì)資本直接投向資源稀缺及滿足多元需求的服務(wù)領(lǐng)域，舉辦上規(guī)模、有特色的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。優(yōu)先引入大型醫(yī)療投資管理集團(tuán)和上市企業(yè)，興辦當(dāng)?shù)蒯t(yī)療需求量較大的如心血管、腫瘤、糖尿病等專科醫(yī)院，給予一定的財(cái)政和醫(yī)保政策的支持傾斜。鼓勵(lì)公辦?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)以技術(shù)支持、合作等方式，支持民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)互利共贏。探索委托知名品牌醫(yī)療實(shí)體與醫(yī)院管理公司經(jīng)營(yíng)管理等辦醫(yī)模式，允許以品牌資產(chǎn)、知識(shí)產(chǎn)權(quán)作價(jià)入股參與舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(四)納入機(jī)構(gòu)設(shè)置總體規(guī)劃明確其發(fā)展空間

將民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。在衛(wèi)生資源總量不足質(zhì)量不高、迫切需要大力發(fā)展，而又要解決群眾巨大的醫(yī)療保健需求且政府無足夠財(cái)力情況下，應(yīng)突破創(chuàng)新體制機(jī)制，把社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域的大門開得更大，鼓勵(lì)社會(huì)資本和公立醫(yī)院彼此開放、取長(zhǎng)補(bǔ)短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。民營(yíng)醫(yī)院不能安于現(xiàn)狀應(yīng)積極參與到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中，在實(shí)踐中著眼于新醫(yī)改的具體政策導(dǎo)向，認(rèn)真分析面臨的發(fā)展機(jī)遇和挑戰(zhàn)，積極倡導(dǎo)公益性，以經(jīng)濟(jì)高效的方式承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)，在尋求經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)更注重體現(xiàn)社會(huì)效益，真正成為醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分。

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