肥胖病人膀胱癌根治術后切口脂肪液化合并輸尿管周圍滲漏濕性換藥的護理

張楚惠 張愛芳 楊雨竹 劉小婷

張楚惠:女，本科，主管護師

切口脂肪液化［1］，是由于手術過程中使脂肪毛細血管受到熱凝固作用而形成一定的栓塞，從而導致血運差的脂肪血液供應出現問題，具體特征是切口滲出淡黃色物質，其里面存在脂肪滴，在擠壓的時候有所提高，沒有臭味，沒有疼痛、紅腫癥狀［2］。引流管口滲漏能夠造成附近皮膚病變，嚴重的還能夠造成切口感染，使病人更加痛苦。腹腔鏡下根治性膀胱切除、全去帶乙狀結腸原位新膀胱術非常繁瑣，主要是通過電刀止血，手術之后需要留下若干管道，同時還會對消化系統有所牽扯，正是由于這一個方面的原因，術后護理對病人具有十分苛刻的要求［3］。我院2013年1～10月10 例肥胖膀胱癌根治術病人因為知識不足、遵醫囑行為不強，造成引流管口周圍滲漏，發生脂肪液化，使切口部位愈合情況相對較差，增加護理工作難度。為此，我們邀請傷口專科護士會診，對病人進行個性化護理，效果滿意，現將護理總結如下。

1 臨床資料

本組病人10 例，男7 例，女3 例。年齡32～78 歲。由于無痛性肉眼血尿，病人均在10 周左右病情加劇，2～7 d 后來醫院就診，病理檢查與膀胱鏡檢確診為浸潤性尿路上皮癌。即行根治性膀胱切除、全去帶乙狀結腸原位新膀胱術，術后留置尿管、引流管等。手術后4 d，病人均出現腹脹、腹痛，經查為患者未聽從醫師的醫囑，在肛門未排氣時飲水。在術后第8～9 天，病人腹部切口形成少量的淡黃色滲液，對其進行常規換藥處理1 周仍無改善，同時滲液量不斷提高;輸尿管導管附近滲出許多淡紅色液體，并且病人感覺導管附近部位疼痛，通過局部止痛與換藥治療之后，仍然沒有取得理想的療效。邀請切口?？谱o士會診，對病人行全身與切口個性化處理后，發現其引流管滲出量大幅降低，當每天滲出小于5 ml時，可將其負壓引流管拔除，然后對病人實施切口二期減壓縫合處理。1 周后病人均切口愈合，拆線出院。

2 護理評估

2．1 切口首次評估 本組病人切口處在下腹部，拆線后面積大約10 cm×8 cm×3 cm，基底存在黃色脂肪組織，擠壓的時候其滲液量提高，沒有臭味，能夠看到脂肪滴漂浮，無潛行，附近沒有出現紅腫癥狀，皮溫保持在正常狀態，病人沒有感覺到切口疼痛。

2．2 輸尿管導管周圍滲漏的首次評估 出現滲漏的原因是因為術中通過乙狀結腸取代新膀胱，為降低對其產生負擔，在對其進行手術的過程中還利用支架把輸尿管自新膀胱拉出體外，病人沒有遵循醫囑，在肛門沒有排氣的時候就喝水，從而造成腸脹氣，同時伴有嚴重的腹脹，最終使腹腔的壓力有所提高，使新膀胱內容物(尿液)滲漏到盆腔，形成滲出液。當將輸尿管導管附近敷料清除的時候，切口表面依舊能夠看到大量的滲液，附近皮膚出現紅腫，同時具有浸漬、紅疹癥狀，病人感覺到有一定的疼痛，然而沒有感覺到腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，體溫處于正常狀態，通過觀察，病人沒有發生腹腔感染。

2．3 全身評估 由于手術病人害怕自己的病情難以恢復，使其精神非常緊張，出現失眠現象。病人在沒有排氣的時候，給予靜脈高營養液靜脈滴注，其營養水平不良，通過實驗室檢查顯示:血紅蛋白86．6 g/L，總蛋白45．3 g/L，白蛋白含量為20．7 g/L，血糖含量為9．6 mmol/L，前兩者含量相對較低，血糖指標含量相對較高，最終對其切口愈合產生不利作用。

3 切口護理

3．1 切口脂肪液化的處理 切口脂肪液化應盡快處理并有效引流。由于滲出液相對偏多，因此為了方便引流，首先將切口縫線拆去，對基底液化脂肪全都清除，然后加上藻酸鹽敷料，通過滅菌紗布與腹帶對其進行包扎，按照滲出量大小，盡快對敷料進行更換。換藥4 d 后，局部滲液大幅降低，基底長出紅色肉芽組織，接著填塞上水膠體膏劑，蓋上無菌紗布，2 d換藥1 次。12 d 后，基底長出紅色肉芽組織，切口范圍明顯減少，變為7 cm×4．5 cm ×0．3 cm 后，對病人再次進行減壓縫合，通過這種方式加快切口愈合速度。

3．2 輸尿管導管周圍滲漏的處理 清潔附近皮膚，將藻酸鹽敷料填上，用無菌紗布覆蓋，因具有相對較多的滲液，同時換藥過于頻繁，治療作用相對較小，然后變成用低負壓引流瓶收集滲液。利用輸尿管導管滲出口把一次性單腔導尿管插入盆腔，通過縫線固定于輸尿管導管上，與負壓引流瓶相連。定期對瓶體進行擠壓，通過這種方式使其始終處于負壓狀態，每天更換引流瓶。對附近皮膚紅疹涂抹護膚粉，并蓋上無菌紗布。1 周后，皮膚紅疹消退，皮膚沒有再次受傷;2 周之后，滲液量大幅降低，每天的量小于5 ml。

3．3 全身治療 每天使用2 次抗菌藥物;口服1 g 碳酸氫鈉，每天2 次，以堿化尿液;按照化驗結果靜脈滴注人血白蛋白，以提高蛋白攝入量，加快切口愈合速度。

3．4 加強營養支持與知識宣教 禁飲、禁食階段，按照醫師告知的注意事項，靜脈滴注高營養液，每天監測4 次血糖，按照檢測結果為病人調節靜脈高營養液的滴速;病人肛門排氣、排便后，指導多飲水，少食多餐，進食易消化、有營養的物品，禁止食用易產生脹氣的食物。要求同病情、同治理方法的病人對其講解經驗，介紹恢復膀胱功能的方法，增強病人信心。

3．5 腸道的護理 因利用乙狀結腸替代新膀胱，腸黏液偏多，可每天用碳酸氫鈉沖洗尿管1 次。沖洗過程中勿用力，以防止引起腹痛或使滲液量提高，并注意觀察引流管處于通暢的狀態，認真記錄引流量。為充分確保病人大便通暢，遵醫囑口服腸泰口服液，每次10 ml，每天3 次;每天用石蠟油潤滑手指后，對其實施人工擴肛處理，動作輕柔。

3．6 加強醫護、醫患交流互動 以往處理切口的工作大部分是醫師親自實施，他們對切口的濕性愈合思想仍然處在一個逐漸接受的時期，所以在傷口?？谱o士護理的過程中，需要細致深入地闡明切口的評估，詳細講解各個階段的處理事項與敷料的特性等，從而能夠獲得病人與醫師的信任。

4 討 論

4．1 科學選擇新型敷料 有研究指出，濕性條件下切口愈合的時間是干性的一半［4］，最終形成了一種全新的濕性愈合理論?，F階段，隨著醫學的不斷發展，出現大量的新型敷料，選擇合適的敷料非常關鍵。本組病人均使用藻酸鹽敷料，具有非常高的吸收滲液能力，適合中、大量滲液的切口。作為糊狀水膠體，切口護理膏能夠使切口局部形成微酸、低氧的密閉濕潤愈合環境，能夠提高表皮細胞的遷移速度，可以在很大程度上提高肉芽組織生長速度。造口護膚粉中含有瓜爾豆膠與羧甲基纖維素鈉，其吸收性能非常強，可以高質量的吸收造口排泄物，使附近皮膚處于一種干爽的狀態，最終能夠使皮膚病癥降低。

4．2 通過負壓引流瓶進行低負壓引流簡單有效 研究指出［5］，引流管附近滲漏能夠通過造口袋進行處理。然而我們所研究的病人滲漏位置是恥骨聯合上部，同時伴隨著脂肪液化現象，且切口愈合狀況非常不理想，該種方式很難實施;同時，病人皮膚附近出現了一定的浸漬與紅疹，這就在很大程度上增加了粘貼造口袋的難度。筆者選擇以負壓引流瓶收集滲液，這種方式便于取材，同時其負壓相對較小，具有相對較高的安全系數(損傷的幾率小)，并且可以有效地記錄滲出液的量與性狀，該種方式在實踐中具有較高的可操作性。

［1］白志芳，王瑞蘭，梅 旭．1 例肝癌切除術后切口脂肪液化的護理［J］．中國保健營養，2013(9):216．

［2］胡國棟，王 秀，柳 青，等．改良的乙狀結腸膀胱術治療膀胱癌［J］．中國醫科大學學報，2012，41(8):760 -761．

［3］王 芳．造口袋在腹腔引流管口滲漏護理中的效果觀察［J］．實用醫技雜志，2013，20(2):218 -219．

［4］李小芳．濕性愈合療法在手術切口Ⅱ期愈合中的護理研究［J］．中國醫藥指南，2011，9(31):191 -192．

［5］黃漫容，肖 萍，吳少云，等．一件式造口袋在引流管滲漏護理中的應用［J］．中華護理雜志，2011，46(10):1022 -1023．