46例Miles術(shù)后永久性結(jié)腸造口的護(hù)理體會(huì)

邢海燕 曾 穎

46例Miles術(shù)后永久性結(jié)腸造口的護(hù)理體會(huì)

邢海燕 曾 穎

目的：使患者掌握造口護(hù)理技巧，降低造口并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。方法：總結(jié)46例低位直腸癌患者M(jìn)iles手術(shù)后永久性結(jié)腸造口的護(hù)理及常見(jiàn)并發(fā)癥的分析與處理情況。結(jié)果：經(jīng)術(shù)后精心護(hù)理和指導(dǎo)，并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯降低，其中存在并發(fā)癥的9例患者均痊愈出院。結(jié)論：通過(guò)護(hù)士在心理護(hù)理、造口袋的選擇以及在對(duì)造口并發(fā)癥的觀察和處理上，對(duì)患者及家屬進(jìn)行正確的指導(dǎo)，可以有效提高腸造口患者的生活質(zhì)量，減少造口并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者回歸社會(huì)的信心。

直腸癌 Miles術(shù) 結(jié)腸造口 護(hù)理

經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）是低位直腸癌的首選術(shù)式。但由于結(jié)腸造口改變了原有正常的排便方式，患者不僅要面對(duì)生理上的改變，更重要的是要面對(duì)來(lái)自心理與社會(huì)的壓力。腸造口治療師Tumbull提出，對(duì)腸造口患者應(yīng)注意生命的質(zhì)與量。因此，造口的護(hù)理、并發(fā)癥的防治是提高造口患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。現(xiàn)將我院2009年1月～2012年 3月收治的 46例低位直腸癌患者行Miles術(shù)后永久性結(jié)腸造口護(hù)理做具體分析。報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組患者46例，其中男31例，女15例，年齡28～78歲，術(shù)后發(fā)生造口周?chē)?例，造口回縮3例，造口水腫，造口周?chē)つし蛛x各1例，經(jīng)精心治療和護(hù)理，均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前護(hù)理主要集中在心理護(hù)理和造口定位兩方面。患者術(shù)前的心理負(fù)擔(dān)主要來(lái)源于兩個(gè)方面，一是對(duì)疾病的恐懼；二是對(duì)身體外形改變的擔(dān)心。術(shù)前易出現(xiàn)抵觸、恐懼、緊張或抑郁的心理。因此，護(hù)理人員應(yīng)從專(zhuān)業(yè)的角度與患者溝通，通過(guò)我們的健康教育，最大限度降低患者術(shù)前的焦慮和抗拒心理。術(shù)前造口定位及佩戴體驗(yàn)對(duì)于患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量至關(guān)重要[1]。理想的造口位置應(yīng)選擇位于臍部下方脂肪最高處的腹直肌內(nèi)，造口周?chē)つw5cm以?xún)?nèi)平坦，易于佩戴造口器材，患者能看到并方便護(hù)理，避開(kāi)皺褶、疤痕、骨隆突、腰部的位置。術(shù)前佩戴造口袋，讓患者提前學(xué)習(xí)造口袋的使用技巧，提高術(shù)后自我管理造口的能力。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 患者術(shù)前雖已知需做造口，術(shù)后仍需心理上的支持與安慰，以幫助患者早日面對(duì)現(xiàn)實(shí)，盡快適應(yīng)造口對(duì)身體的改變并學(xué)會(huì)自己護(hù)理造口。

2.2.2 造口的觀察和護(hù)理 ①評(píng)估造口的大小、高度(一般高出皮膚1～2cm)及造口周?chē)つw情況。②觀察造口的顏色和血運(yùn)，正常造口黏膜外觀紅潤(rùn)有光澤，初期可有輕度水腫，注意留意造口黏膜是否出血或壞死組織的情況出現(xiàn)。③觀察造口黏膜與皮膚縫合處的縫線(xiàn)是否松脫而導(dǎo)致出血和分離。④保護(hù)造口周?chē)つw。每次更換造口袋時(shí)，應(yīng)用生理鹽水清洗造口周?chē)つw。據(jù)相關(guān)報(bào)道證實(shí)，只有生理鹽水是唯一安全的清洗液，對(duì)腸黏膜無(wú)刺激性，故在術(shù)后應(yīng)選擇生理鹽水作為清洗液。⑤造口開(kāi)放早期糞便稀薄，次數(shù)多，為防止污染腹部切口，取左側(cè)臥位。

2.2.3 造口袋的選擇 ①術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)前，造口約有一半患者有不同程度的水腫，糞便較稀，為便于觀察和傾倒造口排泄物，一般選用兩件式透明造口袋。②術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，為減少糞便對(duì)患者視覺(jué)的刺激，選擇半透明或不透明的一件式或兩件式造口袋。

2.2.4 造口袋的更換及使用要點(diǎn) ①造口袋應(yīng)5～7天更換一次，如有滲漏隨時(shí)更換，造口袋內(nèi)的排泄物或氣體達(dá)1/3時(shí)，及時(shí)傾倒或排氣，更換時(shí)取坐位或半臥位。②清洗和抹干造口及周?chē)つw應(yīng)遵循從外到內(nèi)、環(huán)狀抹洗原則（傷口愈合后可淋浴）。③更換造口袋前評(píng)估造口及周?chē)つw情況。④選擇合適造口袋，測(cè)量造口的大小，裁剪造口底盤(pán)，開(kāi)口比造口大2～3mm，太大可造成皮炎發(fā)生，太小易致黏膜缺血或受損。⑤將造口袋的底盤(pán)對(duì)準(zhǔn)造口處，囑患者腹部鼓起，由下而上緊密貼上，輕壓造口底盤(pán)內(nèi)側(cè)約30s，再由內(nèi)向外輕輕加壓，必要時(shí)手掌加熱，以確保造口底盤(pán)與皮膚完全粘貼。⑥更換造口袋后保持平臥體位10～15min。⑦臥位時(shí)開(kāi)口袋的擺向選擇橫向，自由活動(dòng)時(shí)選擇垂直擺向。兩件式造口袋具有可隨意調(diào)整造口袋的擺向的優(yōu)點(diǎn)。

2.2.5 指導(dǎo)患者自我護(hù)理造口 采用示范-參與-自我護(hù)理模式，教會(huì)患者進(jìn)行自我護(hù)理造口。徐愛(ài)玉等[2]指出，術(shù)后1～3天，護(hù)士進(jìn)行造口護(hù)理，讓患者及家屬觀看并耐心解釋?zhuān)恍g(shù)后4～5天，讓患者及家屬參與部分操作，如剝離造口底盤(pán)，清潔造口；術(shù)后5～7天，指導(dǎo)患者進(jìn)行造口換袋；術(shù)后7～9天講解造口產(chǎn)品的特點(diǎn)、儲(chǔ)存及購(gòu)買(mǎi)，指導(dǎo)患者保護(hù)造口周?chē)つw，清洗造口袋。研究表明，示范-參與-自我護(hù)理模式對(duì)提高患者造口護(hù)理水平起到了積極作用[2]。本組除3例老年患者出院時(shí)由家屬代為護(hù)理，其余均能自行獨(dú)立完成造口袋的更換。

2.3 常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.3.1 造口周?chē)?本組8例發(fā)生皮炎，其中7例是糞水性皮炎，1例是過(guò)敏性皮炎。對(duì)糞水性皮炎患者，指導(dǎo)患者及時(shí)更換造口袋，清洗造口周?chē)つw、擦干，將造口粉撒在皮膚發(fā)紅或破潰的地方，停滯3～5分鐘后，將剩余的造口粉擦掉，在造口周?chē)迟N底盤(pán)的區(qū)域涂上保護(hù)膜，待保護(hù)膜形成后，再貼上造口袋。1例過(guò)敏性皮炎患者，用地塞米松乳膏涂于皮膚上，待皮膚吸收后拭去，涂上保護(hù)膜，更換其他造口袋。本組8例發(fā)生造口周?chē)谆颊撸?jīng)對(duì)癥處理，均得到痊愈。

2.3.2 造口缺血壞死 術(shù)后早期應(yīng)嚴(yán)密觀察造口血運(yùn)，將圍繞造口的碘仿紗布拆除，溫鹽水濕敷，拆除腹帶，避免因腹帶加壓而加重造口缺血[3]。待健康組織與壞死區(qū)界限明確后，可清除壞死組織。使用一件式造口袋，因兩件式的扣環(huán)會(huì)壓迫到腸造口周?chē)つw的表面微血管而影響血液循環(huán)[4]。本組1例發(fā)生中度黏膜壞死患者經(jīng)上述治療痊愈，未行再次造口術(shù)。

2.3.3 造口回縮 本組3例發(fā)生造口回縮，予使用兩件式造口凸面底盤(pán)結(jié)合腰帶固定治療，1周左右造口即被回拉至腹部平面以上，囑患者繼續(xù)佩戴凸面底盤(pán)2～3個(gè)月。

2.3.4 造口水腫 發(fā)生造口水腫者，改用兩件式透明造口袋，方便觀察造口黏膜和濕敷，造口底盤(pán)裁剪的開(kāi)口比造口宜大4～6mm，避免壓迫造口。輕度水腫臥床休息即可。本組1例嚴(yán)重水腫患者，通過(guò)改用兩件式造口袋，予50%硫酸鎂溶液濕敷，每天3次，效果明顯。

2.3.5 造口狹窄 本組術(shù)后1周開(kāi)始進(jìn)行預(yù)防性造口擴(kuò)張，指導(dǎo)患者用食指帶指套，涂潤(rùn)滑劑后緩慢插入造口，至第2指關(guān)節(jié)處在造口內(nèi)停留5～10min，1～2次/周。經(jīng)預(yù)防性造口擴(kuò)張后，本組患者未發(fā)生造口狹窄。

3 小 結(jié)

Miles術(shù)作為直腸癌傳統(tǒng)手術(shù)方法之一，已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)，然而該術(shù)式在延續(xù)患者生命的同時(shí)也給患者帶來(lái)了較大的軀體及心理上的不便及影響，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本組患者經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，細(xì)心的指導(dǎo)和積極的參與，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，所有患者和家屬均掌握了造口相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理造口的方法，患者生活質(zhì)量得到提高。

1 朱守林.68例經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)患者切口及造口護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46（12）：1162～1163.

2 徐愛(ài)玉，桂宇芳.直腸癌結(jié)腸造口的心理護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009,10(8):90～91.

3 王春美，王曉敏.永久性結(jié)腸造口的護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009,25(2B):72～74.

4 胡愛(ài)玲，鄭美娟，李偉娟，等.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐[M].北京：北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010:309.

46 Miles postoperative nursing experience of permanent colostomy colon

Huangshan People's Hospital,Huangshan 245000,Anhui
XING Hai-Yan,ZENG Ying

Objective:The patients can master stoma care skills,reduce the complication and improve patients’living standard.Methods:summarize 46 low rectal cancer cases which analyze and deal with the nursing of permanent colon stoma and complication after experiencing Miles operation.Results:the probability of complication reduces remarkably,and 9 patients who suffered complication recover by nursing and instruction.Conclusion:the nurses show instructions to the patients and their family members on mental nursing,choosing stoma bags,observing and dealing with stoma complication,which can improve patients'living standard effectively,reduce the complication,and enhance the patients’confidence of returning to society.

Colorectal cancer;Miles operation;Colon colostomy;Nursing /

R473.73

A

1671－8054（2015）02-0059-02

（編審：馮 毅）

黃山市人民醫(yī)院胃腸外科 安徽 245000

2015-01-12收稿，2015-03-10修回