86例不穩(wěn)定性骨盆骨折的護(hù)理體會(huì)

段吉慶 張 凡 張麗霞

86例不穩(wěn)定性骨盆骨折的護(hù)理體會(huì)

段吉慶 張 凡 張麗霞

目的：探討不穩(wěn)定性骨盆骨折的護(hù)理體會(huì)。方法：86例不穩(wěn)定性骨盆骨折回顧性分析，注意制動(dòng)、基礎(chǔ)護(hù)理、加強(qiáng)骨盆懸吊帶和下肢牽引護(hù)理、圍手術(shù)期護(hù)理、康復(fù)期護(hù)理指導(dǎo)等措施。結(jié)果：86例患者術(shù)后影像學(xué)顯示均復(fù)位滿意，良好內(nèi)固定；79例患者獲隨訪，骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，為骨性愈合。結(jié)論：優(yōu)質(zhì)骨盆骨折護(hù)理是促進(jìn)不穩(wěn)定性骨盆骨折愈合的重要措施。

骨盆骨折 不穩(wěn)定性 護(hù)理體會(huì)

不穩(wěn)定骨盆骨折是一種嚴(yán)重多發(fā)性骨科創(chuàng)傷，其出血量大、并發(fā)癥多、病死率高，多因高能量外力所致，因暴力的大小、性質(zhì)、方向不一，導(dǎo)致骨折和脫位不同。常并發(fā)有多發(fā)傷、腹膜后血腫、休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者生命受到一定的影響[1]。臨床上手術(shù)治療出血多、創(chuàng)傷重；而經(jīng)皮閉合內(nèi)固定微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前在臨床廣泛用于治療不穩(wěn)定性骨盆骨折，具有出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[2]，顯著提升患者生存質(zhì)量。我院骨科2013年1月～2014年12月收治86例不穩(wěn)定性骨盆骨折患者，采用經(jīng)皮閉合內(nèi)固定治療，圍手術(shù)期進(jìn)行精心護(hù)理，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例患者，其中男49例，女37例；患者年齡17～61歲，平均（39.2±6.7）歲。其中，73例為閉合性骨盆骨折，13例為開放性骨折；47例腹膜后血腫，19例骨折并發(fā)出血性休克，17例胸腰椎骨折，10例頸椎骨折，7例顱腦外傷，6例膀胱破裂，4例后尿道斷裂，3例直腸損傷，2例肝脾破裂，2例坐骨神經(jīng)損傷。傷后1.5～24h入院，自外傷至手術(shù)時(shí)間為3h～24d。

1.2 治療情況 患者入院后積極行抗休克治療，9例在DSA下行髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支栓塞止血；行剖腹探查術(shù)急診治療腹部?jī)?nèi)臟損傷者，6例膀胱破裂者急診行修補(bǔ)術(shù)，余均留置導(dǎo)尿。行清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)急診治療骨盆開放性損傷者，行骨盆懸吊牽引治療閉合性損傷。病情平穩(wěn)后，67例術(shù)前經(jīng)股骨髁上骨釘15～20kg大重量牽引糾正骨盆環(huán)移位達(dá)到解剖復(fù)位。患者取仰臥位，全麻或硬膜外阻滯麻醉下，C型X線機(jī)下，行經(jīng)皮閉合內(nèi)固定，先固定前環(huán)，后固定后環(huán)。經(jīng)皮穿刺，恥骨上支軸心線上，6.5mm直徑空心螺釘沿導(dǎo)針旋入固定；更換俯臥位，處理后環(huán)不穩(wěn)定，經(jīng)皮固定骶髂關(guān)節(jié)損傷和髂骨后部的縱形骨折?；颊呔行g(shù)后影像學(xué)（X線、CT、磁共振）檢查，86例均內(nèi)固定良好，復(fù)位滿意。術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分2～5分，口服止痛藥處理。79例獲得隨訪，均為骨性愈合，恢復(fù)正常骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)，螺釘無松動(dòng)、拆彎或斷裂，2例坐骨神經(jīng)損傷者已恢復(fù)。

2 專科護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 患者入院后，常規(guī)進(jìn)行創(chuàng)傷性護(hù)理，做好心理護(hù)理，觀察患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，異常者及時(shí)通知醫(yī)師處理，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，促進(jìn)骨折愈合及組織修復(fù)。同時(shí)，進(jìn)行必要的不穩(wěn)定性骨盆骨折的特殊護(hù)理措施。

2.1.1 體位和抗休克護(hù)理 86例患者入院后囑患者平臥位，硬板床，盡量減少搬動(dòng)，防止患者骨折移位、血壓波動(dòng)和痛苦。同時(shí)，盆腔內(nèi)出血致程度不等的休克是骨盆環(huán)骨折常有癥狀，常見的原因有低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙。故嚴(yán)密觀測(cè)生命體征、抗休克治療。監(jiān)測(cè)：體溫、血壓、心電監(jiān)護(hù)、pH值、凝血酶原時(shí)間、脈搏血氧飽和度、乳酸等。19例出血性休克和47例腹膜后血腫患者中有28例入院時(shí)臉色蒼白、血壓進(jìn)行性下降、四肢厥冷、呼吸急促、腹膜刺激癥明顯的患者，根據(jù)監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行對(duì)癥處理，予患者心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置導(dǎo)尿、準(zhǔn)備記錄24h出入量，遵醫(yī)囑迅速建立兩路以上靜脈通道，必要時(shí)深靜脈預(yù)置管，快速輸液和輸血，應(yīng)用升壓藥物穩(wěn)定生命體征，5例患者應(yīng)用數(shù)字減影血管造影血管栓塞止血，穩(wěn)定患者病情后行經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)。

2.1.2 臟器損傷觀察與護(hù)理 骨盆環(huán)骨折常因交通事故、高處墜落，患者往往伴有胸腹部臟器損傷。本組不穩(wěn)定骨盆骨折中有7例患者伴多發(fā)性肋骨骨折，早期發(fā)現(xiàn)呼吸急促，心電監(jiān)護(hù)示血壓和血氧飽和度降低，患者兩側(cè)胸廓不對(duì)稱，胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，氣管移位，呼吸音低下，呼吸、脈搏加快，考慮血?dú)庑?，立即給予面罩給氧或鼻導(dǎo)管吸氧；經(jīng)胸外科醫(yī)師會(huì)診，確診并行胸腔閉式引流和肋骨固定術(shù)，患者癥狀改善[3]。本組6例膀胱破裂，4例后尿道斷裂，3例直腸損傷，2例肝脾破裂患者,入院30min內(nèi)，經(jīng)嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀后，立即通知相應(yīng)專科醫(yī)生，明確診斷后即送手術(shù)室行內(nèi)臟損傷修復(fù)術(shù)。

2.1.3 骨釘牽引護(hù)理 骨盆不穩(wěn)定骨折后患者常伴有程度不同的垂直或旋轉(zhuǎn)移位，保持牽引平衡，牽引（皮膚、骨盆懸吊、跟骨骨或股骨踝上）期間，我們注意擺正患者骨盆，放直軀干，使脊柱和骨盆保持垂直，雙下肢中立位外展，避免內(nèi)收。根據(jù)骨盆骨折類型，采用大重量骨釘牽引糾正術(shù)前移位達(dá)到解剖復(fù)位，需確定牽引方向和重量進(jìn)行持續(xù)性骨牽引，保持下肢外展1°～15°，足中立位，體重1/8～1/4的牽引重量，同時(shí)，注意防止?fàn)恳轻槒澢⑴c皮膚接觸處壓瘡形成。每天消毒針眼，指導(dǎo)患者通過Thomas架固定圈上提，托空臀部和背部，健側(cè)行屈髖屈膝練習(xí)，腓骨小頭骨突部墊棉墊以防損傷腓總神經(jīng)。老年臥床牽引患者，加強(qiáng)深呼吸及呼吸訓(xùn)練，防止肺部感染。86例不穩(wěn)定性骨盆骨折患者經(jīng)3～5d骨科牽引，床頭攝片確定已接近解剖復(fù)位，施行經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)，積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.2 術(shù)后護(hù)理 嚴(yán)密觀察患者生命體征，全麻患者防止窒息，保持呼吸道通暢。長(zhǎng)期臥床患者，做好口腔、皮膚護(hù)理，防止壓瘡。注意腹部外傷患者的腹痛、腹脹情況，觀察肋骨骨折的患者呼吸情況，注意尿道損傷患者的排尿情況，做好呼吸機(jī)管理。骨盆骨折患者心理壓力大，護(hù)理時(shí)應(yīng)做好心理護(hù)理，對(duì)患者關(guān)心、耐心、熱心，動(dòng)員家屬、社會(huì)力量使患者安心住院。做好導(dǎo)管護(hù)理，注意引流液的性質(zhì)、量、顏色，正確記錄出入量，保持引流通暢，鼓勵(lì)患者進(jìn)高蛋白、低脂肪、高熱量、富含維生素的食物，多進(jìn)新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢。

2.2.1 下肢神經(jīng)損傷的護(hù)理 患者骶髂關(guān)節(jié)脫位或骨折移位、骶髂螺釘固定近骶神經(jīng)、骨折端過于緊密接觸者，骶叢神經(jīng)壓迫損傷較多，患者術(shù)后常常出現(xiàn)較為劇烈的骶部和下肢麻木、放射痛、肛周感覺異常，嚴(yán)重者有排便異常。術(shù)后應(yīng)囑患者密切注意有無運(yùn)動(dòng)、感覺和排尿、排便功能異常情況[4]。本組86例患者中有7例出現(xiàn)術(shù)后排尿困難、下肢足趾和肛周麻木，予骶管封閉、鎮(zhèn)痛、消腫和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，仍有5例未見明顯好轉(zhuǎn)，肌電圖顯示骶1、2神經(jīng)損傷，局麻下行骶髂螺釘回松術(shù)，術(shù)后疼痛緩解明顯。

2.2.2 腹膜刺激癥狀的護(hù)理 本組86例患者有42例術(shù)前、術(shù)后有不同程度的腹痛、腹脹、腸蠕動(dòng)、腸鳴音改變和肛門排氣慢等癥狀。護(hù)理中，我們以臍部為中心順時(shí)針環(huán)形輕柔腹部，每天3次，每次30min左右。11例嚴(yán)重腹脹者，上述處理后未明顯緩解，予禁食、胃腸減壓等處理，1～3周后腹膜刺激癥狀消失。

2.2.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 經(jīng)皮閉合內(nèi)固定術(shù)組織損傷少、出血少，早期即可進(jìn)行功能鍛煉。骨盆環(huán)完整的患者術(shù)后5d內(nèi)逐漸練習(xí)髖、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)和直腿抬高運(yùn)動(dòng)。若骨折影響骨盆環(huán)完整的患者，臥硬板床，行雙上肢鍛煉；2周后半臥位，行下肢肌肉的收縮鍛煉。制定合理的康復(fù)計(jì)劃，出院后半年內(nèi)定期復(fù)查。出院前教會(huì)患者正確使用雙拐，防止關(guān)節(jié)僵硬。6周后，患者可棄拐鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避免體力勞動(dòng)。

總之，骨盆不穩(wěn)定性骨折患者病情復(fù)雜，早期骨折有效簡(jiǎn)單固定、減少出血和污染及抗休克等護(hù)理。經(jīng)皮內(nèi)固定后，早期可翻身、功能鍛煉，促進(jìn)早日康復(fù)。

1 馬惠敏，潘進(jìn)社．損傷控制骨科理念在骨盆骨折合并血管損傷患者急救護(hù)理中的應(yīng)用[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2012,18(12):1431～1433．

2 徐薇，許春鳳，汪凌．經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骨盆骨折的護(hù)理[J]．護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(23): 82～83．

3 高美麗，金淑霞，劉美霞．應(yīng)用損傷控制骨科技術(shù)救治重度骨盆骨折患者的護(hù)理[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2013,19(3):347～349．

4 譚春興，林巧，譚麗萍．損傷控制理論在骨盆骨折患者急診護(hù)理中的應(yīng)用[J]．齊魯護(hù)理雜志,2014,20(4): 68～69．

Nursing experience of 86 cases of unstable pelvic fractures

The First Affiliate of Anhui Medical University,Hefei 230022,Anhui
DUAN Ji-qing,ZHANG Fan,ZHANG Li-xia

Objective:To investigate the nursing experience of unstable pelvic fractures.Methods:86 cases of unstable pelvic fractures were retrospectively analyzed,gave brake,basic nursing,strengthening pelvic slings and lower limb traction and perioperative nursing care and convalescence nursing instruction.Results:86 patients postoperative imaging showed reset satisfaction,good internal fixation;79 patients received follow-up,pelvic ring structure recovered normal,osseous healing.Conclusion:Nursing quality of pelvic fractures is one of the important measures to promote healing of unstable pelvic fractures.

Pelvic fractures;Instability;Nursing experience /

R473.6

A

1671－8054（2015）02-0049-02

（編審：馮 毅）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 合肥 230022

2014-12-12收稿，2015-02-10修回