主動脈內球囊反搏應用于AMI合并泵衰竭患者急診行PCI治療的護理

倪曉蘇

倪曉蘇:女，本科，主管護師

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)起病急驟，常導致心功能嚴重受損、血流動力學障礙，易引起心力衰竭，稱為泵功能衰竭，多發生在老年、三支血管病變、大面積心肌壞死、發生過致命性心律失常以及左主干病變的高危患者，其病情重，病死率高［1］。經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療能重建患者的冠狀動脈血流;而主動脈內球囊反搏(intra－aortic ballon pump，IABP)作為暫時性左室機械輔助循環裝置，能夠改善血流動力學，增加舒張壓，降低收縮壓，從而減少心肌后負荷，降低心肌氧耗，減少心臟做功，同時增加冠脈供血［2］，兩者聯合使用能使患者生存率提高到50%［3］。我院心內科于2011年1月～2014年1月將IABP 用于AMI 合并泵衰竭患者急診PCI 的圍手術期，患者經及時的救治和精心的護理后，恢復良好，順利出院，現將護理方法報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者12 例，其中男10 例，女2 例。年齡55～83 歲。其中急性廣泛前壁心肌梗死7 例，急性前間壁心肌梗死1 例，急性前壁并右室梗死2 例，急性下壁心肌梗死2 例。心功能kiliip 分級為Ⅱ～Ⅳ級。2 例合并高血壓病同時有大量吸煙史，4 例單純合并高血壓病，2 例合并有糖尿病。IABP 持續時間2～8 d。

1．2 方法 2%利多卡因局麻后以seldinger 法穿刺右側股動脈，置入8 F 動脈鞘，注入肝素100 U/kg。在X 線定位下插入主動脈反搏球囊，將球囊置于主動脈內，近端位于左鎖骨下動脈平第二肋，遠端位于腎動脈上方。球囊導管連接IABP 反搏儀，根據患者情況選擇觸發模式，球囊通過有節奏的充放氣來改變主動脈內血容量及壓力，達到輔助治療心力衰竭的效果。

1．3 結果 12 例患者中2 例并發股動脈血腫，1 例血小板進行性減少并發穿刺點嚴重滲血，通過輸注血小板混懸液，拔除IABP 后血小板計數恢復正常，其余無明顯并發癥，均于IABP導管拔除后6～10 d 出院。

2 護 理

2．1 監測生命體征及輔助循環的效果 密切觀察患者的意識、心率、心律、指脈氧、有創血壓以及反搏儀上的各項參數，包括觸發模式、反搏壓、反搏波形及反搏比例，根據監測的動脈壓力波形及聯合QRS 波形態，選擇使氣囊在T 波頂端時充氣，于QRS 波前排空。一般選擇觸發心電模式，可選擇1 個“R”波向上的最佳導聯，如Ⅱ導聯。當出現嚴重心律混亂時，如心率＞150 次/min 或＜50 次/min，球囊反搏無效，應及時報告醫師，糾正或改用壓力觸發［4］。在使用過程中應避免電極脫落或接觸不良，若心電圖波形干擾，可通過重新安放電極片，檢查導線連接情況，選擇其他導聯或調整心電圖增益等方法來確保IABP 的有效觸發。

2．2 氣囊導管的護理 指導患者平臥位，若取低半臥位，床頭搖高不宜超過30°［5］，留置導管的肢體避免過度彎曲;妥善固定導管，氣囊反搏導管外接端使用寬膠布縱向固定于大腿內側，以防導管脫位、打折或扭曲［6］，避免大幅度翻身，防止管道因牽拉而移位甚至脫出。IABP 反搏期間，應用加壓袋，保持壓力300 mmHg，持續給予肝素鹽水(肝素2500 U 加入生理鹽水500 ml)沖洗管道，同時每小時再手工沖管1 次，時間10 s 左右，以保持管道通暢;每8 h 將連接IABP 導管的轉換裝置重新校零、調壓力并記錄。本組患者留置期間未發生非計劃性拔管。

2．3 并發癥的觀察和護理

2．3．1 下肢血栓 每小時觀察患者雙下肢溫度、皮膚顏色及足背脈搏動情況，特別是置入導管一側，如出現足背動脈搏動減弱、術肢皮溫降低、脹痛等癥狀時，應立即報告醫師給予及時處置。置管期間應定時為患者做被動活動，注意肢體的保暖，同時鼓勵患者主動活動其他肢體，防止和減少下肢血栓形成［7］。本組患者均未發生下肢動脈栓塞。

2．3．2 血小板減少和出血 關于應用IABP 時血小板減少的發生率，目前國內外都沒有明確的報道，李江等［8］通過回顧性分析128 例應用IABP 的患者資料，發現血小板減少的發生率為40．6%，最可能原因是IABP 球囊對血小板的機械破壞作用有關，與抗凝治療以及穿刺引起的血管損傷也有一定關系［9］。在使用過程中須監測全血凝血酶原激活時間數值，應使ACT 值保持在200～250 s［10］。注意觀察患者股動脈及橈動脈穿刺點有無出血和血腫，有無牙齦出血，皮膚、黏膜有無淤斑、淤點，有無胃腸道出血傾向，同時監測大小便常規。避免反復穿刺，可使用靜脈留置針輸液，不要在輸液側肢體反復測量血壓;同時注意延長各種注射后穿刺點的按壓時間。本組患者2 例并發股動脈血腫，予以加壓包扎后血腫未擴大;1 例血小板進行性減少并發穿刺點嚴重滲血，通過輸注血小板混懸液和穿刺處加壓包扎，滲血逐漸減少，在拔除IABP 后血小板計數逐漸恢復正常。

2．3．3 球囊破裂 密切觀察反搏壓的變化，當反搏壓降低、波形改變或消失，并有血液經反搏導管流出，提示球囊破裂，應及時通知醫師，配合醫師拔管，必要時更換球囊導管重新置入。

2．3．4 感染 注意觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲血等情況發生，保持局部清潔干燥，嚴格遵守無菌操作原則，及時更換潮濕、污染的敷料，注意監測體溫的變化，預防感染。

2．4 觀察尿量變化 IABP 導管置于腎動脈開口近端的降主動脈內，易壓迫腎動脈致尿量減少;同時由于術中使用造影劑易引起造影劑腎病，所以要保證一定的尿量，至少要達到1～2 ml/(h·kg)［9］。患者使用IABP 期間，每班必須準確統計出入量，同時定期復查腎功能，若出現尿量減少，尿比重低，及時配合醫師處置。

2．5 飲食護理 患者常有惡心、嘔吐，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血降低組織灌注不足有關［11］。與營養科聯系，根據患者的病情及口味準備清淡的食物，急性期給予流質飲食，以后逐漸過渡到軟食，直至恢復期給予低鹽低脂低膽固醇飲食，少食多餐，避免飽餐，特別注意粗纖維食物的攝入，保持大便通暢，指導患者勿用力排便，必要時使用緩瀉劑。

2．6 心理護理 AMI 病情兇險，加之IABP 作為一種有創治療帶來的不適，患者易產生緊張和焦躁的情緒，因此，應反復向該患者及家屬解釋其必要性、安全性及注意事項，以取得配合。同時給予有效的心理支持，使患者以積極的心態配合治療，順利度過危險期。

2．7 基礎護理 術后患者絕對臥床，自理能力大受影響，應多關心患者，照顧其生活需要，每日給予口腔及皮膚護理，為其提供整潔、舒適的床單位，使用海綿床，預防壓瘡發生;同時減少噪聲及強光等不良刺激，限制探視人員，保證患者充分的睡眠和休息。

2．8 拔除反搏導管的護理 當患者各項生命體征穩定，四肢溫暖，尿量達到1～2 ml/(h·kg)［9］，逐漸減慢反搏頻率，停用IABP。拔管后局部壓迫止血30 min，用繃帶“8”字法包扎6～8 h，下肢伸直制動，繼續臥床24 h 后才能活動。

3 小 結

目前，IABP 已廣泛應用于AMI 合并泵衰竭的輔助支持治療，在急診PCI 圍術期使用更加提高了AMI 治療和搶救的成功率，在短時間內起到了改善血流動力學的作用，使AMI死亡率明顯下降，但保證IABP 有效的使用，正確、及時和細致的護理非常重要。我們必須認真學習并充分掌握IABP 的工作原理，密切觀察病情變化，提高及時發現異常情況和應急處理的能力，注意觀察反搏壓力、曲線、波形、心電圖和血壓的變化，正確識別報警原因，并針對原因做出及時的處理，從而保證反搏泵的正常工作。同時，盡管應用IABP 有可能出現下肢血栓、球囊破裂、出血、感染等并發癥，但細致的觀察和護理能把這些問題的負面影響降到最低，大大提高了高危AMI患者的搶救成功率。

［1］張愛琴，方 穎，鮮玉瓊，等．急性心肌梗死合并泵功能衰竭高危患者主動脈球囊反搏的早期應用［J］．護理實踐與研究，2011，8(24):40－43．

［2］笪玉榮，朱小平．主動脈球囊反搏治療心源性休克患者的監護與護理［J］．護理實踐與研究，2012，9(8):37－39．

［3］Perera D，Stables R，Booth J，et al．The Balloon pump－ assisted Coronary Intervention Study (BCIS－1)Rationale and design［J］．Am Heart J，2009，158(2):910－916．

［4］李 倩，辛玉杰．急性心肌梗死伴心源性休克PCI 術后應用主動脈內球囊反搏術護理［J］．齊魯護理雜志，2010，16(1):79－81．

［5］蘇慶玲．主動脈球囊反搏術(IABP)治療心源性休克的護理體會［J］．中國實用醫藥，2011，6(13):237－238．

［6］吳祝蘭，張宜生，朱 莉，等．主動脈內球囊反搏治療心源性休克的監測和護理［J］．護理實踐與研究，2009，6(22):63－64．

［7］趙 萍，曹艷杰，馬文帥．高齡急性心肌梗死伴心源性休克患者主動脈內球囊反搏術的護理［J］．解放軍護理雜志，2011，28(8A):51－52．

［8］李 江，劉文嫻，朱佳佳．急性心肌梗死患者應用主動脈內球囊反搏治療時血小板減少的臨床分析［J］．山東醫藥，2012，52(4):17－18．

［9］李 清，吳 珍，江 雅，等．主動脈內球囊反搏用于AMI 急診PCI 圍術期合并心源性休克的護理［J］．全科護理，2010，8(3):588－590．

［10］杜 萍，楊運亮．IABP 治療期間下肢血管并發癥的危險因素及處理［J］．河北醫藥，2012，34(6):828－829．

［11］陸再英，鐘南山．內科學［M］．北京:人民衛生出版社，2008:284－297．