痛風(fēng)性胸椎管狹窄癥1例

王中新， 邱利艷

(1.河 北 省 承 德 縣 醫(yī) 院， 河北 承德縣 067400 2.河北省承德縣計(jì)劃生育服務(wù)站， 河北 承德縣 067400)

1 病例摘要

患者，鄭某，男，37歲。主因“背部疼痛伴雙下肢麻木、無(wú)力1周”入院。患者既往痛風(fēng)病史7年，血尿酸最高達(dá)600mmoL/L。1周前無(wú)誘因出現(xiàn)背部疼痛，伴雙下肢麻木、無(wú)力，無(wú)法正常行走，小便不能自解，需尿管排尿;左膝、左踝、左踇趾間關(guān)節(jié)紅腫、劇痛;無(wú)發(fā)冷發(fā)熱，無(wú)乏力，無(wú)盜汗，無(wú)夜間靜息痛，無(wú)體重減輕及消瘦。查體:T:36.5度 C、P:85 次/min、R:18 次/min、Bp:118/85mmHg，患者無(wú)法站立、行走，被動(dòng)體位，脊柱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，自雙側(cè)腹股溝以下皮膚感覺(jué)過(guò)敏，肛周感覺(jué)減退，左膝、左踝、左踇趾間關(guān)節(jié)紅腫、觸痛、皮溫增高，主被動(dòng)活動(dòng)受限;雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力增高;雙上肢肌力正常，雙下肢肌力2級(jí);雙側(cè)頸神經(jīng)牽拉、擠壓試驗(yàn)陰性;雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射及橈骨膜反射正常存在，夾紙?jiān)囼?yàn)及霍夫曼氏征陰性;腹壁反射正常存在，提睪反射未引出，雙側(cè)膝腱反射活躍，雙側(cè)跟腱反射正常存在，雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性;雙側(cè)克氏征陰性，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。MRI:胸2～7黃韌帶肥厚、椎管狹窄。血清尿酸537.3umoL/L;血沉:82mm/h;C－反應(yīng)蛋白16.9mg/dl;尿液亞硝酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性;風(fēng)濕科會(huì)診:診為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，予低嘌呤飲食，多飲水，口服痛風(fēng)定1.6g 3次/d、阿西美辛90mg 1次/d、碳酸氫鈉1g 3次/d。入院后7d出現(xiàn)右下肢劇痛、抽筋，大小便均不能控制，左踇趾間關(guān)節(jié)腫脹處破潰，流出血性液體，內(nèi)含白色顆粒物質(zhì)。復(fù)查血清尿酸487.7umoL/L;血沉98mm/h;C－反應(yīng)蛋白9.21mg/dl。予加服鹽酸曲馬多緩釋片50mg 2次/d，靜點(diǎn)甲潑尼龍琥玻酸鈉80mg 2次/d。入院后12d，出現(xiàn)劍突下皮膚麻木，四肢無(wú)力，局部紅腫減輕，破潰口已閉，復(fù)查血清尿酸437.3umoL/L;血沉44mm/h;C－反應(yīng)蛋白3.54mg/dl。入院14d，血清尿酸400.5umoL/L;血沉11mm/h;C－反應(yīng)蛋白0.411mg/dl，改甲潑尼龍琥玻酸鈉為80mg 1次/d。入院17d，血沉7mm/h;C－反應(yīng)蛋白0.612mg/dl，停用鹽酸曲馬多、改甲潑尼龍琥玻酸鈉為40mg 1次/d。入院后18d，停用甲潑尼龍琥玻酸鈉。入院后21d行胸椎后路椎板切除、椎管減壓手術(shù)，術(shù)中見(jiàn):椎板、黃韌帶及硬膜外脂肪處廣泛積存白色顆粒物質(zhì)，術(shù)中診為痛風(fēng)性胸椎管狹窄癥。術(shù)后常規(guī)治療，術(shù)后10d，出院時(shí)，各種癥狀明顯好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)正常。術(shù)后半年隨訪，椎管狹窄癥狀消失，痛風(fēng)未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 討論

痛風(fēng)是人體內(nèi)嘌呤代謝發(fā)生紊亂，造成高尿酸血癥［1］，尿酸鹽可以沉積在除中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的身體任何部位［2］，但其主要累及四肢關(guān)節(jié)及骨質(zhì)，以第1跖趾關(guān)節(jié)最常受累，累及脊柱者十分罕見(jiàn)［3］。磁共振T1WI上痛風(fēng)結(jié)節(jié)呈均勻的中等或低信號(hào)，T2WI上呈明顯低信號(hào)或稍低信號(hào)。脊柱痛風(fēng)本已十分罕見(jiàn)，累及胸椎者更是少之又少，國(guó)內(nèi)報(bào)到涉及脊柱痛風(fēng)病例10例，絕大多數(shù)為腰椎管內(nèi)和腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，僅楊曉鶴等在2011年報(bào)告了1例痛風(fēng)性胸椎管狹窄。目前治療痛風(fēng)性椎管狹窄癥的方法有保守和手術(shù)兩種，如果存在神經(jīng)壓迫癥狀者，應(yīng)行病灶清除、椎板切除減壓加內(nèi)固定。本例患者有長(zhǎng)期痛風(fēng)病史，術(shù)中見(jiàn)椎板、黃韌帶及硬膜外脂肪處尿酸鹽結(jié)晶沉積，結(jié)合影像學(xué)資料，診斷痛風(fēng)性椎管狹窄癥不難，經(jīng)抗痛風(fēng)藥物及手術(shù)治療，療效確切。鑒別診斷有:椎間隙感染，椎間盤(pán)突出，硬膜外膿腫，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，轉(zhuǎn)移瘤等，痛風(fēng)性椎管狹窄癥雖然罕見(jiàn)，但如果對(duì)其有充分的認(rèn)識(shí)，加之仔細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真觀察影像學(xué)資料，注意與上述疾病相鑒別，避免誤診也是可能的。

［1］ 王世龍.腰椎椎管內(nèi)外痛風(fēng)石1例［J］.中國(guó)正骨，2012，24(2):69～70.

［2］ 戴自英，等.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［J］.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1990.698 ～699.

［3］ 劉穎，徐雷.頸椎痛風(fēng)1例［J］.臨床放射學(xué)雜志，2009，28(3):427～728.