二期微創手術治療嚴重開放性脛腓骨骨折的護理體會

蘭 雁，林志國，王婷婷

（德陽市第二人民醫院院感科，四川 德陽 618000）

二期微創手術治療嚴重開放性脛腓骨骨折的護理體會

蘭 雁，林志國，王婷婷

（德陽市第二人民醫院院感科，四川 德陽 618000）

目的 探討二期微創手術治療嚴重開放性脛腓骨骨折的護理干預效果。方法回顧2009年1月至2014年6月收治的嚴重開放性脛腓骨骨折31例，均經一期徹底清創術后采用二期微創手術治療，總結治療期間護理干預方法與經驗。結果31例患者均獲隨訪，時間6～24個月，平均13.6個月。按Johner-wruhs評分標準：優17例，良10例，可3例，差1例，優良率為87.1%。結論二期微創手術治療嚴重開放性脛腓骨骨折可最大限度保護軟組織，提高手術治療的成功率，而加強護理干預可減少患者心理負擔，最大限度的配合治療與功能鍛煉，促進患肢恢復效果。

開放性脛腓骨骨折；二期微創手術；護理體會

高能量外傷致嚴重開放性脛腓骨骨折治療困難，如果治療、護理不當易產生骨不連、下肢畸形、骨髓炎等并發癥；同時伴有治療時間長、需多次手術治療、易出現心理障礙、護理困難等特點。我科自2009年1月至2014年6月對收治的嚴重開放性脛腓骨骨折31例采用二期微創手術治療，同時強化圍手術期護理干預，提高了臨床治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例，其中男性20例，女性11例；年齡18～67歲，平均37.2歲；受傷到就診時間1～8 h，平均4.2 h；致傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷7例，砸傷6例，擠壓傷2例；骨折部位：上段7例，中段9例，下段5例，多段骨折10例；按Gustilo分型[1]：ⅢA型17例，ⅢB型14例；2例為雙下肢均骨折，5例合并其他肢體骨折；合并失血性休克4例，顱腦外傷1例，腹部閉合性臟器損傷1例。

1.2 一期治療 先積極搶救生命，糾正休克同時在全麻或硬膜外麻醉下對創面行徹底清創，用肥皂液反復刷洗患肢皮膚，雙氧水、生理鹽水清洗創面，再碘伏消毒。清除壞死、失活的皮膚、脂肪等軟組織，充分清創中注意保留粉碎的骨折塊和肌腱。切除創面1～2 mm邊緣皮膚后行傷口縫合，難以一期縫合的傷口用VSD覆蓋傷口創面，延遲縫合或植皮愈合。骨折固定方法：19例使用外固定支架固定，9例行跟骨牽引，3例行夾板臨時固定。

1.3 二期治療 一期縫合傷口愈合時間12～15 d，平均15.5 d；延遲縫合或植皮愈合時間15～35 d，平均26.5 d。術前3 d對患肢皮膚行清潔，去除外固定支架，對針道痂皮和皮膚壞死碎屑行清創。全麻或硬膜外麻醉下扎止血帶，常規消毒鋪巾，術中選擇皮膚軟組織良好一側入路，根據骨折部位取小腿近端或遠端切口5～8 cm，潛行剝離軟組織，對骨折行牽引、撬剝復位。對于多段骨折盡量做到功能復位，膝關節和踝關節力線要平行，防止下肢力線的成角和旋轉。選擇適合的Liss鋼板連接瞄準器，在克氏針臨時固定下確定要固定螺釘的位置，導向器定位并切開0.5 cm皮膚，分開皮下組織，置入導筒并且鉆孔、測深，鎖定螺釘固定。術中反復X線透視下進行。術后沖洗傷口，置引流管，逐層縫合。

2 護理

2.1 心理護理干預 患者均為重傷，心理狀態會發生明顯變化。在對其行病情評估同時還須對其心理狀態行準確掌握。做好心理護理工作，讓其打消或減少對于治療的恐懼等不良心理反應。詳細向患肢宣教健康知識，增加與患者之間交流，讓其熟悉病房環境，認識病友，消除顧慮。同時，對于手術目的行詳細講解，重點介紹創傷控制理論原理及二期微創技術治療該疾病在本科應用的成功經驗，與醫生配合描述手術治療過程及術后注意事項，使患肢保持良好心態，配合治療。

2.2 全身病情觀察 由于嚴重開放性脛腓骨骨折多伴有全身多器官損傷及嚴重軟組織創傷，積極救治生命安全為首要任務。重點觀察全身情況及生命體征變化。需要與醫生積極配合首先搶救患者生命，積極建立靜脈輸液通道、吸氧及心電監護等有效護理操作。重點在急診清創術期間及二期手術治療前掌握患者生命體征變化及并發癥的預防措施，如骨筋膜綜合征、脂肪栓塞綜合征等的觀察；同時掌握患者全身情況的變化，如身體營養狀態及患者對于疼痛的耐受。對于協助檢查的各項指標情況行相應分析，及時配合醫生治療。

2.3 局部病情觀察 嚴重開放性脛腓骨軟組織損傷的局部情況觀察尤其重要[2]。其觀察的內容多，變化快，要行具體分析。首先對患肢行抬高，重點觀察患肢遠端血循環狀態及足部活動情況；外固定支架及骨牽引患者行相應的針道護理、消毒，預防針道感染；創面行VSD引流，觀察創面負壓情況及引流液的顏色、引流量及有無異味[3]。所有患者均有不同程度的患肢疼痛，要觀察疼痛的性質，有無放射痛及疼痛加重等改變。如果發現疼痛變化，尤其是疼痛加重伴持續存在明顯腫脹時，應檢查有無骨筋膜室綜合征及感染的發生。及時發現，及時匯報，協助醫生治療。本組4例患者在清創術后發生了骨筋膜室綜合征，及時行切開筋膜減壓術后保全了患肢。由于在治療期間不可避免要行相應的搬動，要注意保護患肢的護理，避免因護理不當加重軟組織及血管神經損傷。在二期手術治療前患者往往出現較一期清創時更為恐懼，疼痛感增加。及時向患者及家屬交代微創手術的優點，講解骨折及疼痛治療的基本知識，讓患者更好的配合治療。二期手術后積極配合醫生換藥，觀察患肢肢端血循環狀態。向患者及家屬介紹如何保護患肢的相關護理情況，減少不必要的意外損傷發生。本組患者傷口均愈合，無嚴重感染發生，無一例發生骨髓炎。

2.4 并發癥的預防與處理 嚴重開放性脛腓骨骨折易發生傷口感染、骨筋膜室綜合征等并發癥。在一期清創術后重點觀察生命體征變化情況，同時觀察是否有發熱、患肢疼痛加重、肢體遠端血循環及主動活動；其次觀察傷口敷料情況，滲出液的顏色和量，有無異味，及時匯報醫生。在二期手術后對于石膏托板固定患者注意保護邊緣，防止壓瘡；由于患者臥床時間長，要及時更換床單，行相應皮膚、口腔及頭發清潔護理，疑有污染，及時處理。保持病房的清潔、通風。注意翻身及早下床站立，預防褥瘡，鼓勵患者多飲水，預防尿路結石，鼓勵患者主動活動患肢，預防下肢靜脈血栓形成。一旦懷疑，及時配合醫生處理。

2.5 功能鍛煉指導 在一期清創術后即開始進行必要的功能活動，重點鼓勵患肢主動活動，以促進消腫及防止軟組織粘連。二期手術后功能鍛煉在康復醫生的指導下，鼓勵患者行功能位運動，保持“以主動活動為主、被動運動為輔”的原則，早期行等長、等張、抗阻力運動；中期即傷口愈合后，指導患者下床站立，主動活動患肢，防止肌肉萎縮、關節僵直、減輕腫脹；后期指導患者在保護患肢適量鍛煉的基礎上增加全身活動，減少并發癥發生。全程指導營養支持，促進食欲，早日康復。功能鍛煉遵循適量原則，指導患者不可盲目加量鍛煉。

3 結果

31例患者經手術治療及圍手術期護理干預后隨訪，時間6～24個月，平均13.6個月，本組傷口均愈合。骨性愈合25例，骨延遲愈合5例，骨不愈合1例，無骨髓炎發生。按Johner-wruhs評分標準[4]：優17例，良10例，可3例，差1例，優良率為87.1%。

4 討論

嚴重開放性脛腓骨骨折多伴有全身多臟器損傷及休克等合并癥，治療困難。治療不當易造成骨不連、骨髓炎及嚴重肢體功能障礙，甚至有截肢的危險。隨著國外有學者提出傷害控制外科學的概念，并對骨折予以分期治療得良好效果報道[5]，國內也有分期治療該類疾病已有取得良好效果的報道[6]。本組31例均采取二期微創手術治療嚴重開放性脛腓骨骨折，在積極護理干預下也取得良好效果。首先是搶救生命，早期護理首要任務是觀察生命體征變化，一旦發現危及生命的情況，如休克等，配合醫生搶救生命。同時積極配合醫生參與患肢一期清創治療，了解局部軟組織損傷程度，為患肢全程護理提供個性化依據。同時針對創傷帶來的患者心理問題，通過及時的心理護理予以糾正，讓患者放下包袱，配合治療。

嚴重開放性脛腓骨骨折強調早期清創后使用必要的外固定治療，待后期行內固定手術可以減少醫源性損傷，為患肢提供良好軟組織及骨折端的穩定，預防感染擴散，能有效降低感染的發生[7]。本組31例采用二期微創手術治療的方法減少了對于局部軟組織的損傷，最大限度保護了患肢血供，取得良好治療效果。而分期護理干預為該疾病治療提供了重要支持，對于早期清創術后的護理重點除觀察生命體征變化方面外，還應觀察局部軟組織及傷口變化情況，包括維持患肢的骨折相對穩定，觀察患肢腫脹、疼痛、傷口敷料、滲出液、外固定針道等情況及是否有壓瘡。發現情況及時處理，避免造成繼發性性損傷。本組中，由于護理及時觀察到4例患者出現早期骨筋膜室綜合征癥狀，及時行患肢筋膜切開減壓術后避免了病情加重。二期手術前詳細介紹微創手術治療的特點及手術治療過程，并且讓患者與治療成功者進行交流，讓患者放下思想包袱，積極配合手術；同時根據患者的全身營養狀況行相應的健康教育及飲食指導，補充營養，使其有良好身體營養狀態配合手術。二期手術后，護理重點為預防傷口感染及并發癥，包括觀察手術后傷口情況，及時換藥及鼓勵翻身，主動運動與被動活動相結合。指導患者有針對性的、個性化的功能鍛煉，促進康復。本組患者無一例發生褥瘡、傷口感染及骨髓炎，功能恢復良好優良率達87.1%，與良好的護理配合、及時觀察及合理的功能鍛煉指導密不可分。

[1]Gustilo RB,Mendoza RM,Williams DN.Problems in the management of typeⅢ(Severe)open fracture:a new classification of typeⅢopen fracture[J].J Trauma 1984,24(8):742-746.

[2]馮利秀.傷情嚴重脛腓骨骨折患者的脛前皮膚護理[J].內蒙古醫學雜志,2013,45(5):632-634.

[3]劉彩霞,焦弘升,劉翠霞,等.外固定架結合負壓封閉引流治療脛腓骨嚴重開放性骨折的護理[J].山西醫藥雜志,2013,42(2): 230-231.

[4]Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid fixation[J].Clin Orthop Relat Res, 2003,178:7-25.

[5]魯 菁.傷害控制骨科學——創傷搶救的新理念[J].中國矯形外科學.2010,24(12):2110-2112.

[6]林志國,李存佳,陳 鵬,等.二期Mippo技術Liss鋼板治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折療效觀察[J].西南國防醫藥雜志,2014,24(4): 364-366.

[7]藺文祥,王志強,范熙明,等.損傷控制骨科理念在GustiloⅢ型脛腓骨骨折治療中的應用[J].武警醫學雜志,2012,23(6):483-485.

R473.6

B

1003—6350（2015）07—1088—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0391

2014-10-16)

德陽市2013年度第一批重點科學技術研究項目(編號：JYCC20130334)；德陽市衛生局科技支撐計劃項目(編號：2013SG45-01)

蘭 雁。E-mail：lanyan561@126.com