腦出血患者延續性護理干預的現狀

鄭俊青 何文英 安聰娟 焦保華

·綜述與講座·

腦出血患者延續性護理干預的現狀

鄭俊青 何文英 安聰娟 焦保華

腦出血;延續性護理;綜述文獻

腦出血是指非外傷性腦實質內血管破裂而引起的顱腔內的出血，臨床上病因中常見的有高血壓、腦動脈硬化、顱內血管畸形等，出血多數情況是緣于用力、情緒激動等。腦出血后病情發展迅速，可表現為意識障礙、肢體功能障礙、失語等神經系統損害;因其起病急、病情兇險、病死率及致殘率高，是當前中老年人致死性疾病之一［1］。腦出血隸屬于腦卒中的范疇，具備“四高一多”的特點，即致殘率、病死率、發病率、復發率高，并發癥多［2］。在卒中患者中，腦出血約占10%～20%，但其病死率約占50%，預后差，其病殘率和病死率均高于缺血性腦卒中，因此受到了全社會的高度重視［3］。隨著醫學的進步，該病的病死率有所下降，但其存活患者中各種后遺癥的發生卻無法避免。我國社會醫療保障體系正在不斷完善中，醫療資源相對有限，腦血管病患者后期的治療及康復主要以家庭為主［4］。因此，為出院后的腦出血患者提供回歸家庭后的延續護理干預，有針對性地給予疾病相關的康復指導，客觀上有著重要意義。本文就腦出血患者的延續性護理干預現狀，綜述如下。

1 延續性護理的概念及內涵

美國老年學會對延續性護理的概念2003年即定義為:通過進行一系列的行動設計，以確保患者在不同的健康照護場所(如從醫院到家庭)及同一健康照護場所(如醫院不同科室之間)均得到不同水平的協調性與延續性的照護。其中，從醫院到家庭的延伸，包括由醫院方面制定的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續性的指導與隨訪［5］;此項活動一般由高級實踐護士給出院患者制訂全面的出院計劃，并且在患者恢復期間提供家庭和電話隨訪及臨床醫生的反饋意見等相關的護理活動［6］。

2 延續性護理的社會需求

研究報道，腦卒中患者及家屬在基礎護理、康復知識、心理護理等方面需求較大［7］。然而，目前我國大部分出院患者欲得到有關疾病、護理、康復等方面知識只有通過回醫院復查才可以實現，故而其需求有時很難得到及時滿足。當然患者出院時，醫院都會有專業護士進行相關的出院指導，而伍麗霞等［8］報道，出院時由于患者回家心切、心情激動，另外還要辦理出院手續，諸多事情必須去處理，而對于護士給予的出院指導，只有60%能記住，那么通過電話隨訪的延續護理恰恰能及時強化出院指導。腦出血住院患者大多數病情重，治療康復周期長，并發癥多，出院時往往還會遺留有不同程度的功能障礙甚至殘疾，照護方面必定面臨許多實際問題，故延續性護理更顯得尤為必要。國外有研究指出，對腦卒中出院患者適時進行出院后的積極干預，在腦卒中病情穩定后繼續進行管理可以使腦卒中的復發風險降低90%［5］。

3 腦出血患者延續性護理干預現狀調查

3.1 干預內容及對象延續護理的具體內容與出院患者殘障情況、患者及其照顧者的需求、干預人員專業

水平、研究者關注的方面等因素均有關。患者居家護理指導首先要評估患者當前的恢復情況、明確并督促其出院醫囑的執行、根據需要提供有針對性護理指導、解答與之疾病相關護理問題、提醒患者注意改變不良生活習慣等，同時還應關注患者的主要照顧者，以保證患者居家照護的真正有效性。目前腦出血延續性護理干預的內容多為不同方面健康教育，如高血壓疾病知識宣教、日常生活活動能力訓練、言語康復訓練、肢體功能康復、心理護理等，研究內容多數針對的是無意識障礙及認知障礙的患者［9，10］。畢娜等［11］對鼻飼出院的患者給予了關注，通過互動方式開展健康教育，使其主要照護者在患者出院時能準確敘述鼻飼的注意事項，能獨立完成鼻飼操作。有研究指出，老年腦血管病患者在家庭護理中存在的問題包括跌倒、墜床、誤吸、壓瘡、睡眠障礙、尿路感染諸多健康問題，給予相應不同的護理干預，效果較好，值得推廣［12，13］。腦出血急性期患者由于治療搶救需要，行氣管切開，由于神經功能損害嚴重，病程長、康復慢，出院時仍有患者不能拔管，帶管出院回家調養，而管路居家護理必須要專業指導，才能保證患者的安全［13］。

3.2 干預者目前延續護理服務的干預者，在國內主要是醫院護士、社區護士。有研究發現，88.69%出院患者愿意選擇醫院護士提供服務，可能原因是醫院護士的臨床經驗豐富，技術能力高，能更好地滿足患者的需求［14］。另外，在醫院治療期間，責任護士與患者接觸最多，由其進行患者出院后延續護理服務，在客觀上有一定的便利條件。由于醫療資源的部分原因，加之護理隨訪服務主要以護士為主導，醫生等的參與率相對偏低，要使進一步提高延續性護理的質量和效果，醫、護、技、營養師等之間的團隊合作，應該是將來發展的趨勢和必然。

3.3 干預時間及頻次通常患者出院后在家中進行后期康復，便不具備醫院專業醫護人員的護理與治療，必然的結果是患者自身或其照顧者單方須全面承擔后續的觀察、護理與治療等;患者和主要照顧者在無專業指導的情況下，其生理、心理和社會負擔加重。在患者出院后的時期，護理指導和健康教育較為關鍵是第一個月［15］，在此關鍵時期及時給予患者或其照顧者個體化的有針對性的延續護理服務，會收到良好的效果，對患者康復尤為重要，還可增進醫患之間的信任。有研究指出，患者出院后第1周、第1個月、第3個月、第6個月進行回訪服務，根據患者病情和需要可適當增加次數，做到隨時掌握患者情況［16］。羅娟英等［17］提出，干預頻次每周1次，第1個月可酌情增加次數，每次30～60 min，干預持續3個月。總而言之，患者出院后專業護理中斷，根據患者的具體情況和照護者的需求，應盡快給予專業的延續護理指導服務，是患者順利康復的需求，使主要照顧者的負擔大大減輕，協助患者盡早恢復正常的社會生活。

3.4 延續護理干預形式延續護理在國外的開展，經過幾年的發展，其模式才得以應用，證實對患者可進行更好地延續護理，并取得了積極顯著的成果;從急性期護理所在醫院轉出后的延續護理模式，主要有延續性護理干預模式，APN(由高級實踐護士為主導)延續性護理模式，實用性很強。我國主要是開設護士門診、出院指導、醫院社區防治一體化模式、隨訪干預、延續性護理服務中心等。目前，出院患者延續護理干預的形式主要包括網絡隨訪、電話隨訪、家庭訪視和健康知識講座等［18］，其中電話隨訪是一種操作簡便、實用而相對成本低的方法［19］，通過了解患者出院后病情康復的狀況，能有針對性地為其提供幫助。

3.5 干預效果評價選定腦出血患者延續護理干預效果的評價指標，與患者出院后出現的需要解決的專業護理問題，以及研究者的研究目的都有關系。主要評價指標可見:(1)生活質量方面的評價，研究者多數引用國外的腦卒中生活質量評價表，由我國學者根據我國國情進行了編譯處理和測試［20］;(2)日常生活能力方面的評價，有研究者采用日常生活能力(activies of daily living，ADL)評定量表［21］、Barthel指數(Barthel Index，BI)評定量表［22］;(3)患者血壓變化情況;認知功能量表應用，如:簡易精神狀態智能量(mini-mental state examination MMSE)等;(4)患者并發癥發生率及其改善情況的評價;(5)遵醫行為的比較。

3.6 延續性護理費用國內大部分延續性護理的研究未提及干預的費用支付問題。

在國內，患者回歸家庭后的延續護理尚處于起步及探索階段，然而作用卻已日益凸顯，國家對延續護理日益重視，如:2011年延續性護理服務項目正式納入了衛生部的課題研究領域［23］;2012年延續性護理被定為“十二五”時期的重點任務［24］。但目前有些問題尚不太明確，例如:目前國內醫療系統對延續性護理尚無統一、系統清晰的界定;未形成專業團隊，多由病房護士承擔，缺少多學科團隊的參與［25，26］，缺乏高級專業護理人員;出院后患者延續性護理［25，26］多局限于醫院，社區提供延續性護理較少，兩者缺乏必要的銜接。對開展延續護理沒有明確要求，無系統的組織管理，沒有明確的收費標準，這些方面均有待于進一步研究明確標準。腦出血患者，尤其是重癥患者出院后一定時期內必定仍會帶有胃管、尿管，甚至是氣管切開等管道，多數仍處于昏迷狀態，照護方面的延續指導，客觀緊迫，更有待于我們去研究探討。

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R 743

A

1002-7386(2015)02-0271-03

2014-09-15)

10．3969/j．issn．1002－7386．2015．02．043

050000石家莊市，河北醫科大學第二醫院神經外科(鄭俊青、安聰娟、焦保華)，消化內科(何文英)

何文英，050000河北醫科大學第二醫院消化內科; E-mail:hwy819@163.com