聯合手術技術治療兒童先天性脛骨假關節的護理

余甜甜 譚 捷 譚 炯 梅海波 董 林

聯合手術技術治療兒童先天性脛骨假關節的護理

余甜甜 譚 捷 譚 炯 梅海波 董 林

目的：探討應用經足踝髓內棒固定、自體髂骨表面植骨、Ilizarov環形外固定器聯合手術技術治療先天性脛骨假關節患兒的護理方法。方法：選擇2007年3月～2013年12月我院骨科住院的先天性脛骨假關節患兒51例，術前做好心理護理與營養支持、支具護理、術前準備；術后做好體位、疼痛、針道、切口、張力性水泡、下肢水腫的護理，外固定支架及延長過程的護理，功能鍛煉、出院指導等。結果：假關節愈合42例，假關節延遲愈合5例，假關節不愈合4例。隨訪發現脛骨短縮畸形20例，脛骨過度生長3例，脛骨力線異常16例，踝關節外翻23例。本組脛骨假關節愈合患兒，在支具保護下行走或跑跳或負重下均無影響，無斷棒退棒情況發生。本組病例中無1例發生脛骨遠端骺板骨橋的并發癥。結論：正確有效的圍手術期護理是提高手術治療先天性脛骨假關節成功率、減少并發癥、促進假關節愈合及功能康復的關鍵。

先天性脛骨假關節；髓內棒；Ilizarov環形外固定器；植骨；護理

先天性脛骨假關節(congenital pseudarthrosis of tibia,CPT)是兒童骨科最具挑戰、最難治愈的少見的先天性骨不愈合畸形，多見于脛骨中下1/3處，其發生率為1/14萬～1/19萬，男女比例相當，約有50%的患兒同時患有神經纖維瘤病[1]。近10年來臨床廣泛開展了帶血管的自體腓骨游離移植、髓內棒固定及自帶髂骨移植以及Ilizarov環形外固定加壓固定等手術方法，顯著提高了CPT的愈合率[2]。但是帶血管的自體腓骨游離移植技術要求高，髓內棒固定及自帶髂骨移植僅經髓內棒固定，容易導致脛骨假關節遠近端分離移位而使假關節處植骨移位，Ilizarov環形外固定加壓固定容易發生再骨折，其治愈率仍存在很大差異。 本科從2007年3月開始應用經足踝髓內棒固定、自體髂骨表面植骨、Ilizarov環形外固定器聯合技術治療CPT 51例，是目前三級兒童醫院應用同一手術技術治療CPT數量最多的大組病例，初期隨訪結果表明聯合手術技術不僅明顯的縮短愈合時間，也降低了再骨折的發生率[3]。由于多數患兒依從性差，做好圍手術期護理對手術的成功與否至關重要，筆者參與了對聯合手術技術治療兒童先天性脛骨假關節51例患兒的圍手術期護理，效果良好，現將護理方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年3月～2013年12月在我院骨科住院的CPT患兒51例，男38例，女13例。手術時年齡10個月～12歲，平均3歲。其中3歲以下31例。左側23例，右側28例。按照Crowford分型，Ⅱ型5例，Ⅲ型3例，Ⅳ型43例。其中38例手術前未經外院手術，6例經歷過1次手術，3例經歷過2次手術，2例經歷過3次手術，2例經歷過4次手術。

1.2 手術操作方法

1.2.1 切取自體髂骨和切除脛骨假關節及周圍的錯構瘤樣組織 常規骨膜下顯露髂骨外板，切取4 cm×4 cm四邊形的皮質骨和若干松質骨作為移植骨材料。選擇以脛骨假關節為中心的前外側縱形皮膚切口，逐層切開，注意保護好移位的神經和血管，切除脛骨假關節及周圍錯構瘤樣組織，保留假關節髓腔仍有血流的骨端，盡可能保留脛骨的長度，按照鉆頭直徑依次遞增的原則，用低速電鉆使脛骨假關節兩端硬化骨端骨髓腔擴大至正常節段大小為止。

1.2.2 經足踝置入鈦制髓內棒 選擇長度與直徑適宜的髓內棒，其由置入棒與插入棒組成。在X線影像儀的監視下，將相互連接的插入棒遠端插入脛骨假關節遠端的髓腔內，用骨錘擊打置入棒的近端，順行將其向脛骨遠端、踝關節和距跟骨方向打入，保留置入棒近端1 cm外露于脛骨假關節的遠端。然后將置入棒外露的近端直接插入脛骨假關節近端骨髓腔內，逆行擊打足底的插入棒尾端，直至置入棒的頂端抵達脛骨近端骺板下方1.5 cm處，并使植入棒遠端保留在跟骨跖側皮質內，逆時針旋轉拔出插入棒。

1.2.3 Ilizarov環形外固定加壓固定 術前根據測量的患側小腿的周徑與長度定制好Ilizarov環形外固定裝置，在脛骨假關節遠、近段插入直徑1.5～2 mm的2～3根克氏針交叉，再與跨越脛骨假關節的環形固定器的近端與遠端連接固定，使用張力鉗拉緊克氏針，使脛骨假關節遠近端緊密接觸并加壓固定。

1.2.4 包裹式骨移植與術后處理 將切取的髂骨皮質骨四個邊角鉆孔，穿入牽引捆扎線，將髂骨骨皮質從后向前包裹脛骨假關節及兩端各2 cm的范圍，松質骨條填塞，拉緊牽引捆扎線并打結固定。術后切口常規放置負壓引流管，根據引流量3 d左右拔出，術后1，3個月行X線檢查，根據骨梁橋接、骨質愈合等情況拆除Ilizarov環形外固定裝置，更換長腿管型石膏固定，定制脛骨結節承重支具或小腿-踝-足支具。髓內棒無需取出，可自行退至或再次經手術推入骨髓腔，既可保護假關節骨骼，也可恢復髖關節的正常活動。

2 結 果

所有患兒平均隨訪時間6個月～3年，平均1.6年。其中2年以上隨訪共19例。根據Ohnishi等X線分級標準，假關節愈合42例，假關節延遲愈合5例，假關節不愈合4例。隨訪發現脛骨短縮畸形20例，脛骨過度生長3例，脛骨力線異常16例，踝關節外翻23例。本組脛骨假關節愈合患兒，在支具保護下行走或跑跳或負重下均無影響，無斷棒退棒情況發生。本組病例中無1例發生脛骨遠端骺板骨橋的并發癥。

3 護 理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理與營養支持 患兒依從性差，加上家長心理緊張、焦慮，故心理護理尤為重要。我科采用發放脛骨假關節健康教育手冊[4]，責任護士一對一進行宣教，向家長詳細介紹先天性脛骨假關節手術開展情況、患兒病情、診療方案及護理細節等，配合主管醫師介紹相同疾病的成功病例，增加家長治療信心。主動接觸患兒，開展家庭式護理，做好患兒心理疏導，穩定其緊張、恐懼等不良情緒。同時加強營養支持，給予高能量、高蛋白質、高維生素飲食，為手術做好準備。

3.1.2 支具護理 向患兒及家長詳細講解支具固定的目的及注意事項，佩戴支具的位置要正確，松緊度適宜，過緊容易壓傷，過松達不到固定制動的目的，每日檢查支具是否合體，對軟組織有無卡壓，觀察肢體血液循環變化，了解有無肢體疼痛、腫脹、發紺或蒼白，末梢有無感覺障礙或肌無力情況，酌情調整支具，做好患肢皮膚清潔護理，指導患兒進行股四頭肌收縮、直腿抬高訓練及膝、踝關節活動，防止肢體肌肉萎縮、關節強直及骨質疏松的發生。有文獻報道[5]，經細心指導與護理后，支具佩戴正確，無相關并發癥發生。

3.1.3 術前準備 完善術前相關檢查、備血，指導家長做好術后的營養支持、功能鍛煉；做好術前皮膚準備，術前3 d開始備皮，動作輕柔，防止劃傷；術前8 h禁食、6 h禁飲，采取麻醉后插導尿管，減輕患者疼痛，消除緊張心理；患兒需要全麻，詳細向患兒講解術中及術后注意事項，備好氧氣、心電監護、吸痰器、氣管切開包等；準備好術后床單位。

3.2 術后護理

3.2.1 術后體位及疼痛護理 手術完畢后患兒返回病房監護室，麻醉未完全清醒前保持去枕平臥位，肩部墊高，頭偏向一側，保持氣道通暢，防嘔吐與窒息，抬高患肢稍高于心臟水平位置，有利于靜脈回流，減輕下肢腫脹。術后采用我院JCI視覺模擬疼痛評分法評估疼痛程度，超過4分可采用自控靜脈鎮痛泵泵入芬太尼0.3～0.8 μg/(kg·h)，48 h后可口服鹽酸曲馬多緩釋片25～50 mg/(次·12 h)，連續3 d，同時指導患兒聽音樂、看漫畫、聊天等轉移注意力。

3.2.2 針道、切口、張力性水泡、下肢水腫的護理 嚴格執行無菌技術操作，外固定支架采用特制的無菌保護套包裹，每天更換，保持局部皮膚清潔，注意有無大小便污染，針道感染是較常見的并發癥，嚴重時可出現化膿性感染，影響外固定支架加壓及固定。注意預防感染，遵醫囑術后使用抗生素預防感染，針道每天用絡合碘消毒針孔，先消毒針眼及周圍皮膚，再消毒克氏針，消除結痂，保持引流通暢，切口換藥每日至少1次以上。如出現下肢皮膚水泡及水腫，可抬高下肢，較小水泡可觀察，如無異常無需特殊處理，直徑大于5 mm以上的水泡可在無菌條件下用無菌針頭刺破，放出水泡內液體，局部涂燒傷濕潤膏，促進創面愈合。

3.2.3 外固定支架及延長過程的護理 保持外固定支架牢固無移位，保持患肢力線良好，避免患肢劇烈運動，在醫師的指導下調整克氏針和環所組成的兩個單位的關系，矯正成角、旋轉和橫向移位，恢復脛骨的正常力線，同時實現對假關節局部加壓固定與進行近端脛骨牽伸延長，注意外固定支架清潔與消毒處理。術后第7天開始每天延長0.5～1 mm，分2～4次進行，動作輕柔，避免用力過大，延長過程中觀察皮膚顏色、皮溫、毛細血管充盈時間、足背動脈搏動、趾端活動等情況，如有異常及時通知醫師緊急處理。延長期間每日檢查延長的方向是否正確，克氏針有無歪曲，告知家長骨延長不能急于求成，以免影響骨折愈合。定期復查X線了解骨愈合情況。

3.2.4 術后功能鍛煉 向家長及患兒說明功能鍛煉的意義，調動其積極性，指導與監督患兒進行功能鍛煉。術后2周內因肢體腫脹不宜運動過大，指導患兒做足背伸活動，防止足下垂。術后3～6周，可進行直腿抬高、屈膝、屈髖等活動，防止肌肉萎縮、關節僵硬。管型石膏固定2個月以上，X線檢查示臨床愈合后，可拆除石膏，使用脛骨結節承重支具或小腿-踝-足支具保護下開始負重行走，但活動時要緩慢，循序漸進，防止組織損傷和骨折發生。

4 出院指導

建立隨訪登記本，采取電話與網絡預約，由于外固定支架固定時間長，指導家長學會針孔護理，預防感染，掌握正確的骨延長方法，定期復診，出院后每半月復查X線1次，觀察骨延長及斷端靠攏情況，當達到骨性愈合后，可拆除外固定支架，管型石膏固定。告知功能鍛煉的重要性及注意方法，預防再骨折和神經、血管損傷。

[1] 張自明，牛之彬，劉振江，等.歐洲小兒矯形外科學會對先天性脛骨假關節研究的進展[J].中華小兒外科雜志，2002,23(4)：357-359.

[2] 梅海波，郝榮國.先天性脛骨假關節的外科治療進展[J].中華小兒外科雜志，2007,28(8)：437-439.

[3] 梅海波，郝榮國，劉 昆，等.聯合手術技術治療兒童先天性脛骨假關節[J].中華小兒外科雜志，2012,33(6)：421-425.

[4] 易銀芝，謝鑑輝，董 林，等.外固定支架矯治兒童先天性脛骨假關節的護理[J].當代護士,2009(10):21-22.

[5] 許國萍，王曉飛，裴菊紅，等.骨搬運技術治療11例先天性脛骨假關節患兒的護理[J].護理與康復，2013,12(1)：29-31.

(本文編輯 崔蘭英)

410007 長沙市 湖南省兒童醫院骨科

余甜甜:女,本科，護師

2014-04-20)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.026