妊娠合并干燥綜合征并多臟器功能衰竭成功搶救一例

徐文婷，方運(yùn)勇，靳國(guó)青

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510150；2.東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000)

妊娠合并干燥綜合征并多臟器功能衰竭成功搶救一例

徐文婷1，方運(yùn)勇2，靳國(guó)青1

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510150；2.東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000)

妊娠；干燥綜合征；多器官功能衰竭

干燥綜合征是一種主要累及全身外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病 ，我國(guó)人群的患病率為0.20%～0.70%，女性患者明顯多于男性[1]。雖然該病不影響女性患者的生育能力，但其與妊娠可能互相影響，并可影響胎兒。本院近期收治1例為妊娠合并干燥綜合征并多臟器功能衰竭，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 一般資料 患者，女，31歲，因“停經(jīng)31+5周，胸悶、氣促、發(fā)熱1 d”于2013年3月24日入我院。1 d前患者無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶氣促，不能平臥，肢體乏力，伴發(fā)熱，最高體溫為38.5℃，并嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物1次，急查血鉀3.36 mmol/L，考慮病情危重收入院。既往有眼干、口干癥狀多年，10年前反復(fù)出現(xiàn)雙下肢皮下出血點(diǎn)(近5年緩解)，近2 d復(fù)現(xiàn)。2年前發(fā)現(xiàn)甲亢未治療，1年前查甲功五項(xiàng)提示“甲減”，遂予優(yōu)甲樂(lè)75 mg口服，Qd，至今未停藥。體查：血壓：117/87 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸40次/min，心率128次/min，體溫38.5℃，呼吸促，甲狀腺未捫及腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及干濕性啰音。心臟體查無(wú)特殊。腹膨隆，軟，可觸及不規(guī)則宮縮，雙下肢水腫(+)，雙下肢大腿1/3以下皮膚密布出血點(diǎn)，左側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)29.8×109/L，中性粒細(xì)胞(N)87.6%，血小板(PLT)104×109/L，血紅蛋白(Hb)68 g/L。尿常規(guī)：pH 7.0，尿比重1.10。血?dú)夥治觯簆H 7.155，堿剩余(BE-)21.4 mmol/L，碳酸氫鹽(HCO3-)5.9 mmol/L，血二氧化碳11.1 mmol/L。血電解質(zhì)：鉀(K+)2.97 mmol/L，鈉(Na+)148 mmol/L，氯(Cl-)113.7 mmol/L，鈣(Ca2+)1.81 mmol/L，血清白蛋白(ALB)25.6 g/L。肝腎功能正常。甲功：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(Anti-TPO)23.08 IU/ml，抗甲狀腺球蛋白抗體(Anti-Tg)179.87 IU/ml，促甲狀腺素(TSH) 0.141 9 mU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)2.53 pmol/L，腦利鈉肽(BNP)1 360 pg/ml。風(fēng)濕免疫：抗核抗體(ANA)＞100 IU/ml，干燥綜合征A抗體(SSA)、干燥綜合征B抗體(SSB)、類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性。免疫球蛋白G 18.54 g/L，C反應(yīng)蛋白：112.5 mg/L。嘔吐物隱血陽(yáng)性。胸片：兩肺改變，未除外早期肺水腫。

1.3 治療經(jīng)過(guò) 患者于入院(3月24日)后立即行子宮下段剖宮產(chǎn)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，術(shù)程順利，分娩出一個(gè)活嬰，術(shù)后行氣管插管轉(zhuǎn)ICU，給予抗感染、補(bǔ)鉀、糾正酸中毒及對(duì)癥治療后患者雙下肢乏力、氣促好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第二天拔出氣管插管。復(fù)查血?dú)夥治鋈蕴崾緸榇x性酸中毒伴低鉀、高氯血癥。根據(jù)患者病史、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷考慮為(患者因后來(lái)簽字出院未能行唇腺活檢、Schirmer實(shí)驗(yàn))。診斷：(1)干燥綜合征；(2)多臟器功能衰竭；(3)急性左心衰；(4)肺部感染；(5)腎小管酸中毒I型；(6)低鉀血癥；(7)上消化道出血；(8)甲狀腺功能減退癥；(9)孕3產(chǎn)2孕31+5周LOA剖宮產(chǎn)術(shù)后。隨即給予羥氯喹、激素等治療，因患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，于3月31日簽字出院。

2 討論

干燥綜合征病因至今不明，免疫功能紊亂是發(fā)病及病變的基礎(chǔ)，大部分學(xué)者認(rèn)為是多種病因相互作用的結(jié)果，如感染因素、遺傳背景、內(nèi)分泌因素都可能參與本病的發(fā)生和延續(xù)[2]，其主要累及外分泌腺，也可導(dǎo)致血管壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，主要表現(xiàn)為口干、眼干。其次為腎小球和(或)腎小管損傷，導(dǎo)致多種物質(zhì)重吸收障礙，出現(xiàn)腎小管酸中毒[3]。同時(shí)該病還可侵犯全身多個(gè)器官，如肝臟、消化道、肺、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、甲狀腺等系統(tǒng)。另一方面由于雌激素有促進(jìn)自身免疫作用，所以女性更易患此病。本例患者即為累及包括腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、甲狀腺等多系統(tǒng)病變。

2.1 干燥綜合征對(duì)妊娠的影響 大多數(shù)研究認(rèn)為原發(fā)性干燥綜合征患者妊娠時(shí)，可以導(dǎo)致胎兒、新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育異常，如先天性心臟傳導(dǎo)阻滯，新生兒狼瘡綜合征。抗干燥綜合征A抗體和(或)抗干燥綜合征B抗體是先天性心臟傳導(dǎo)阻滯[4]、新生兒狼瘡綜合征[5]的致病因素。一項(xiàng)前瞻性研究[6]表明，若孕婦血清中存在抗干燥綜合征-A抗體，則新生兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病率為2%。同時(shí)，妊娠婦女的胎盤(pán)可作為靶器官受到免疫損害，造成胎盤(pán)功能障礙，而母體的抗核抗體、抗SS-A/RO、抗SS-B/La等抗體IgG能夠通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，對(duì)胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)產(chǎn)生影響。

2.2 妊娠對(duì)干燥綜合征的影響 妊娠對(duì)干燥綜合征的影響目前意見(jiàn)不統(tǒng)一。文獻(xiàn)報(bào)道約有30%的干燥綜合征患者癥狀和體征會(huì)因妊娠而加重，但Picone等[7]研究認(rèn)為，妊娠似乎并不影響干燥綜合征病程，然而，對(duì)于妊娠合并干燥綜合征患者，因其新生兒狼瘡綜合征及先天性房室阻滯發(fā)病率較高，故對(duì)于此類(lèi)患者，孕期必須仔細(xì)監(jiān)測(cè)。本例患者妊娠前無(wú)明顯癥狀，未能明確診斷，妊娠中患者出現(xiàn)了腎小管酸中毒、低鉀性麻痹、心衰等癥狀，并呈進(jìn)行性加重趨勢(shì)。經(jīng)積極終止妊娠及對(duì)癥治療，患者病情迅速好轉(zhuǎn)，足以說(shuō)明妊娠可加重干燥綜合征病情。妊娠期間，胎兒干細(xì)胞可以通過(guò)胎盤(pán)，持續(xù)存在于母體循環(huán)中達(dá)數(shù)十年，這些微嵌合狀態(tài)的細(xì)胞在靶組織中可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉只募?xì)胞，這些細(xì)胞可能成為自身免疫病的攻擊靶，或成為激發(fā)自身免疫病的致病因素。這種微嵌合狀態(tài)的細(xì)胞可能在干燥綜合征的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮一定的作用[8]。

2.3 干燥綜合征孕婦的治療 干燥綜合征目前尚無(wú)根治的辦法，主要是替代和對(duì)癥治療。治療的目的是預(yù)防因長(zhǎng)期干燥而造成的口、眼局部損傷和糾正臟器損害對(duì)身體的影響。對(duì)于妊娠合并PSS，首要問(wèn)題是評(píng)估繼續(xù)妊娠的可能性，根據(jù)病情適時(shí)終止妊娠是治療的關(guān)鍵。在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用方面Mutsukura等[9]認(rèn)為糖皮質(zhì)激素于孕期使用是安全的，但考慮到糖皮質(zhì)激素會(huì)引起水鹽代謝和物質(zhì)代謝的異常，易出現(xiàn)妊娠高血壓(PIH)和糖尿病(DM)，影響孕婦的健康和胎兒生長(zhǎng)，故在激素使用劑量上應(yīng)小于非妊娠期的干燥綜合征患者。本例患者入院后及時(shí)終止了妊娠，在考慮診斷為干燥綜合征后立即給予適量激素治療，并監(jiān)測(cè)患者的生命體征以及凝血指標(biāo)。患者癥狀很快得到緩解，監(jiān)測(cè)生命體征及血液指標(biāo)均正常。另一方面，我們強(qiáng)調(diào)孕期對(duì)母親、胎兒和產(chǎn)后對(duì)新生兒的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)必要性。此例患者于妊娠期間則應(yīng)該按高危妊娠要求從妊娠早期開(kāi)始密切監(jiān)護(hù)胎兒，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。該患者病程中并發(fā)了腎小管酸中毒，更應(yīng)注意胎兒是否有骨骼發(fā)育不良、生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫等，了解胎盤(pán)功能、母親腎功能、血電解質(zhì)等。若出現(xiàn)母親病情惡化、藥物治療無(wú)效、胎兒窘迫等及時(shí)終止妊娠。該患者妊娠后發(fā)病進(jìn)展迅速，并出現(xiàn)多臟器功能衰竭，出現(xiàn)可疑胎兒窘迫，病情難以控制，而此時(shí)及時(shí)終止妊娠成為了緩解病情的重要手段，更提示我們對(duì)此類(lèi)孕婦加強(qiáng)監(jiān)測(cè)的必要性。

2.4 干燥綜合征患者的妊娠時(shí)機(jī) 干燥綜合征患者有生育要求時(shí)，建議在病情控制、各項(xiàng)免疫指標(biāo)正常或抗體滴度最低、未服藥或服用藥物影響最小，并能做到孕期嚴(yán)密隨診時(shí)，可以考慮妊娠。妊娠期間需與婦產(chǎn)科和內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)生積極配合，監(jiān)測(cè)疾病與胎兒狀況，以保證母嬰安全。

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1003—6350（2015）06—0924—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0331

2014-06-24)

徐文婷。E-mail：xurang@126.com