新型農村合作醫療基金支付環節風險分析及控制措施

桂林市全州縣衛生局 譚琳

在實行農村合作醫療的過程中，目前階段，黨和政府著重把推進基本醫療保障制度建設作為重點，減輕農民對醫療費用負擔，讓農民都可以得到基本醫療保障。主要解決廣大農民“看病難、看病貴”問題，改善“因病致貧，因病返貧”狀況。由于農村合作醫療保險的特殊性，醫療費用的補償是由獨立于患者和醫療服務機構的第三方保險機構來支付，其出現風險的因素顯得較為復雜。該政策實施以來，以社會專門欺詐團伙、定點醫療機構、參合農民以及新農合管理人員等為主的欺詐黑手頻頻伸向這一救助基金，造成了新農合制度運行失靈和基金損失，沒有充分發揮其應有作用。新農合基金就好比“蓄水池”，支付環節就是“蓄水池”的出口，管理好“蓄水池”的出口就能在一定程度上守住了“蓄水池”的量。這就涉及到新農合基金支付環節風險分析與控制的問題。

一、新農合基金支付環節風險分析以及控制的必要性

在新農合政策實施過程中，由于基礎環境薄弱以及管理人員缺乏風險管理理念，致使新農合新基金支付環節風險管理不到位以及采用控制措施得不到有效地執行，而且新農合基金支付環節受到多年以來計劃體制制度運營和控制模式的影響，還在沿襲著傳統的經驗型控制方式，有的管理層習慣于行政的指揮，對于新型的基金支付環節風險分析及采用控制措施所表現出來的是一種輕視的態度，即使有一套控制風險分析制度也缺乏制度的執行力、缺少執行者對制度的敬畏，有的根本是形同虛設。

二、新農合基金支付環節的主要風險

(一)信用風險分析

在就醫環節，可能出現未參合農民、城鎮居民、外來人口等借（租）用他人醫療證冒名頂替就醫，有的外域就醫者提供偽造住院費用憑證和報銷手續等相關材料進行醫藥費用報銷，有的醫患合謀更換藥品、為他人帶藥。在醫療服務環節，有的醫療機構長期掛床治療、為慢性病患者虛開發票套取基金，將不能報的自費藥品、檢查項目或病種人為轉成可報銷項目，特別是村級衛生室存在大量借用長期外出務工參合農民醫療證開空頭處方和虛假處方套取門診統籌資金。在審核環節，審核人員為了為自己或他人謀取不正當利益，在審核過程中，徇私舞弊、甚至造假，侵占新農合基金。例如，2013年12月，湖南永州市農合管辦對永州市4家醫院進行實地核查，發現就發現住院的100例子患者的虛假病例有7份；四川鄰水縣譚某通過購買到重慶多家醫院的住院發票及材料后，先后自己或伙同他人騙取新農合基金，涉案金額達40余萬元。患者、醫療機構和醫療保險機構等主體不誠信的行為直接導致了新農合基金的流失。

(二)道德風險分析

由于新農合醫療保險體制的特殊性，醫保費用的補償是由獨立于患者和醫療服務機構的醫療保險機構支付，這就存在來自醫療機構和參合農民雙重道德風險。因為需方和供方在醫療服務過程中，雙方不需要支付任何費用，感覺到醫療服費用是由第三方“買單”的免費“午餐”，雙方存在共同利益，這就為道德風險提供了土壤。醫療服務機構為獲取利益存在誘導患者需求和提供過度醫療服務可能性。醫療保險機構審核人員職業倫理的缺失，對醫療機構和患者報送材料的真實性、合規性、完整性審核不嚴，造成不合理的補償報銷。這些行為增加了基金“蓄水池”出口流量，擴大了基金風險敝口，造成醫療費用上漲，醫療資源的浪費，嚴重影響醫療保障制度的運行。

(三)流動性風險分析

新農合基金流動性風險主要表現在籌資主體的資金是否按時到位以及參合人數、就醫、繳費等是否穩定的問題。由于經濟的不斷發展，人口流動越來越大，很多人不在居住地辦理合作醫療，有些人在外地就醫繳費。同時，有些地方之間的醫療費用也不一致，這樣就導致了參合人數不穩定、資金籌措不穩定甚至有所下降或者醫藥費用不同而造成報銷的額度不同等問題。各種不穩定的因素就容易被一些基層政府鉆空子而產生資金的去向不明或滯留等問題。

三、新農基金支付環節控制措施

(一)就醫環節的控制措施

就醫環節是新農合基金的源頭，要想管理好新農合基金就需要從源頭抓起。針對參合農民信用和道德風險，加強對參合農民就醫身份的確認和審核，即通過核對身份證、戶口和參合證等信息，確保參合就醫者身份的真實性。有條件的地區可以充分利用信息技術，采集參合農民基本信息，實行持卡就診制度，醫療機構利用新農合信息平臺實行就醫刷卡制，實現自動控制。同時建立參合農民就醫逐級轉診制度，能有效地控制無序就醫和預防舞弊行為的發生。

(二)醫療服務環節的控制措施

醫療服務機構由主管部門監管明確其權力和義務。首先，從制度上防范，對定點醫療機構制定具體的考核辦法，實行量化評分定級機制，規范醫療服務行為。其次，實施監督和檢查，加強日常監督和管理，由于醫療機構對醫療專業技術信息的壟斷性，要定期組織專家工作組對誘導需求和提供過度醫療服務行為、醫患合謀騙取基金等弄虛作假行為進行評定，根據評定結果，對違規違法醫療機構和個人進行嚴肅處理，嚴重的移送司法機關，降低基金的支付險風。同時改變單一按醫療項目付費補償方式，積極探索總額付費、按病種付費等其他支付方式，控制醫療費用的不合理上漲，守住基金“蓄水池”的量。其次，加強人力資源和單位文化建設，樹立法制觀念、風險意識和積極向上的核心價值觀，培育愛崗敬業、城實守信的職業道德，防范信用和道德風險。

(三)審核環節的控制措施

審核環節是基金“蓄水池”開關環節，直接影響到基金運行的全過程，顯得更為重要。加強新農合審核人員專業信任能力培訓，由于醫療服務具有高度的專業性和技術性，要準確審核醫療服務行為和費用的發生真實性、合規性，審核人必須具備應有的專業知識。嚴格工作流程和內部牽制制度，建立復審制度，所有報銷憑證和相關資料實行初審和復審制，經手資料必須有經辦人、審核人和相關負責人簽字，防止內部工作人員貪污挪用，從制度上預防職務犯罪行為。根據重要性原則，關注主要經濟活動和高風險領域，外域就醫回本地辦理補償、大額醫療費用、外傷、慢病的報銷都是關注的重點，要求提供醫囑和病歷記錄復印件，外傷要求當地村委證明，必要時要求簽訂擔保書，與提供醫療服務機構進行信息溝通，確保真實性，加強對原始憑證的審核和檢查，嚴防欺詐行為。在審核環節實施定期輪崗制度，在不同崗位之間，分片負責制審核崗位之間進行定期輪崗，有效地預防舞弊風險。

(四)結付環節的控制措施

在結付環節，確保新農合基金封閑運行，專款專用，減小基金流動性風險。貸幣資金結付環節實施授權審批和不相容職務相分離控制。外域就醫、慢病醫藥費等報銷執行嚴格的審批程序和審批權限，要求提供的原始憑證手續齊全、內容完整、真實合規合法，原則上要求支付到患者本人賬戶，特殊情況支付其他賬戶的要求提供佐證材料，如：家庭成員戶籍復印件等資料。對于域內醫療服務機構與患者出院結算，通過新農合信息平臺與醫院信息系統實現信息資源共享，對結付流通數據的真實性以及準確性進行電子監控。規定資金結付時限，結付期限過長或延期結付，就不能及時反映本期資金使用信息，可能導致基金支付危機，出現“基金穿底“的風險。采用結付信息公開控制和建立投訴舉報制度，接受內外部監督。如：定期在新合辦、就診醫療機構、鄉（鎮）政府、村委會的公告欄對新農合基金補償情況進行公示；設立舉報投訴箱等控制措施。

四、結束語

綜上所述，新農合基金支付環節風險分析及控制措施制度是一個科學的嚴謹的系統工程。要讓這一廣大農民醫療互相共濟性質的基金發揮應有的作用，使原本緊缺的農村衛生資源得到充分的利用，讓更多的利益相關者得到實惠，基金監管機構就必須對這一制度進行持續的改進，不繼地完善，這樣才能使新農基金支付環節走向高優低耗的持續健康發展之路，逐步從現在的疾病保障發展為健康保障，實現我國“十二五”期間農村醫療保障目標。

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