取消藥品加成后對公立醫院的影響與對策

摘要:目的：為建立公立醫院取消藥品加成后的補償機制及其相應的運行機制和管理體制提供參考。方法：運用趨勢法、對比法研究取消藥品加成的政策影響。結果：取消藥品加成對公立醫院的經營管理運營機制、發展方式等都產生很大影響。結論：明確政府的補償責任和醫院組織收入責任，規范加強醫院經營管理。

公立醫院藥品加成政策（即藥品按售價加成15%）產生于上世紀50年代，當時是在國家財力薄弱的情況下，為解決醫院建設發展問題而采取的一項特殊政策，在計劃經濟年代，由于實行“統收統支”，醫院沒有趨利動機，該項政策實施較順利。應該看到，醫院藥品收入一般占總收入的40%~50%，取消藥品加成，不是簡單的降價和補償問題，而是對醫院經營管理、運行機制及其發展都帶來很大影響，它對醫院的收入構成，資金來源運用，人事管理、工資獎金分配，財務核算等都產生很大影響，我們對此要認真加以研究，做好有關工作的銜接應對，確保醫院經營管理工作的平穩運行。

一、主要影響

(一)醫院盈利模式及收入來源構成發生重大變化

根據《中共中央國務院關于深化醫藥體制改革的意見》（中發【2009】6號文）有關精神，在取消藥品加成后，醫院的收入來源由藥品加成收入、醫療服務收費與財政補助三個渠道變為醫療服務收費與財政補助兩個渠道。取消藥品加成后其補償方式主要有提高醫療服務價格、增加財政投入、增加藥事服務費三個途徑。從目前來看，大多數地方醫改主要選擇通過提高醫療服務價格來補償藥品加成收入。主要是提高門診檢查收費標準、診查費、護理費、床位費、診療費等。取消藥品加成后，醫院收入的主要來源將由原來的取決于藥品收入轉變為取決于提供醫療服務的技術能力和患者的滿意度，這將給醫院帶來管理方式上的變化。

(二)醫院職工收入分配及激勵機制產生較大變化

在采取藥品加成方式下，醫院對職工的工資獎金分配有較大的自主分配權。而醫院內部激勵制度的設計，大多將收入、成本作為獎金計算的重要依據，客觀地看此種方法雖然有可能導致過度治療，加重患者負擔而為輿論和管理層詬病，但作為醫院內部管理來說，其對合理分配獎金，按勞、按績效分配，調動醫護人員積極性是有較大作用的，其計算方法相對直觀、簡單，也易于為各方所接受。取消藥品加成后，一方面，原來作為獎金分配重要參考的藥品差價收入不存在了，另一方面，政府對公立醫院取消藥品加成后大多是以通過對醫務獎金補助彌補的，即財政發放醫院職工的工資獎金比重增加。由于上述情況，必然會大大降低醫院在工資獎金分配上的自主權并重新設計醫院薪酬體系。從目前已取消藥品加成的縣、鄉醫院看，由政府部門主導推行的均為“崗位績效工資”。

(三)對醫院財務核算和管理提出了更多新的要求

1、要求醫院實行全成本核算和醫療服務項目成本核算

長期以來，與醫院“自收自支”管理相適應，醫院的財務成本核算是較粗放的，往往只注重臨床一線科室的直接成本核算，而后勤和管理部門的資產、費用等并沒有計入成本核算。

2、財務要加強經濟分析工作

為搞好藥品加成取消后有關財政補助及醫療服務項目價格的核定，要著重做好年度財務收支總額及其差額，年度工資總額、增長額度、平均工資水平、主要醫療費用控制指標完成情況測算及其分析等，以確保公立醫院管理與相關政策的較好銜接。

3、財務核算管理要逐步公開、透明

職工收入水平等各方面都有可能成為有關方的關注點，對公立醫院財務公開透明也會提出更多新的要求。

(四)外部監管力度加大

隨著藥品加成取消、醫藥分開、財政補助增加及對醫院回歸公益性的要求，政府對醫院經營管理的監管力度會不斷加大，并直接影響到醫院的經營管理行為：

1、醫院的負債及外延擴大規模會受到較大制約

醫院的負債規模、基本建設、大型設備采購、經費使用等都會受到政府較多的管制，對醫院的外延規模擴張會帶來較大影響。

2、醫院控制醫療費用的壓力增大

取消藥品加成后，政府、媒體及社會各界對醫藥費下降都給予了很多期待，對醫藥費用控制的壓力也都轉移到了醫院，客觀地說，醫藥費的控制涉及面廣，更重要的是對醫藥的流通環節的控制，但另一方面，控制用藥種類、化驗檢查項目和次數、高值耗材的使用等涉及醫療行為的，醫院則應承擔更大責任。

二、對策建議

(一)建立健全長效補償機制

(1)對政府補償要建立“剛性”約束機制。明確政府對衛生事業經費的投入增長機制；同時，明確界定政府對醫院具體支出項目的補償責任。對醫護人員工資、取消醫藥加成后政策性收支差額、基本建設、設備購置、重點學科建設等項目支出，應明確規定由財政投入并足額撥付。

(2)合理測算、確定醫療服務價格，并明確醫院合理組織收入的責任

(二)規范績效考評辦法，充分調動職工積極性

(1)擴大醫院對績效工資發放的自主權。

(2)完善績效考核指標體系;三是合理核定績效工資總量，建立績效工資動態增長機制。

(三)加強財務核算與財務管理與新醫改有關政策的銜接

(1)建立財務全成本和醫療服務項目成本核算制度，細化財務核算。

(2)加強經濟分析，合理測算年度收支總額及差額、工資總額及增長率。

(3)逐步推動財務核算的公開透明，主動接受政府和社會各方監督。

(四)加強資金運用和醫療費用內部控制。

(1)制定醫院發展規劃和資金使用計劃，加強與有關管理部門的溝通協調，爭取有關部門的支持。

(2)加強醫療費用內部控制管理，重點控制不合理用藥和檢查，把醫療控制費用控制指標，建立處方內部抽查制度，對科室、醫生治療檢查、用藥情況進行必要監測，規范醫生診療行為。