64例腹腔鏡下膽總管切開取石并膽管一期縫合治療體會

郭中葉，劉劇藝，黨登峰，江 華

(深圳市鹽田區人民醫院普外科，廣東 深圳 518081)

64例腹腔鏡下膽總管切開取石并膽管一期縫合治療體會

郭中葉，劉劇藝，黨登峰，江 華

(深圳市鹽田區人民醫院普外科，廣東 深圳 518081)

目的 探討分析腹腔鏡下膽總管切開取石并膽總管一期縫合的優越性及治療中的體會。方法選取我院2010年1月至2014年7月共64例腹腔鏡下膽總管切開取石并膽總管一期縫合的病例。逐年改進手術注意事項、手術要點、術后要求等。結果前兩年28例中有3例術后明顯膽瘺，3例梗阻。后兩年半改進方法后36例僅有2例術后輕微膽瘺，2周內均閉合。結論腹腔鏡下膽總管切開取石并膽總管一期縫合具有手術操作簡單，患者恢復快、并發癥少等優點，但需嚴格選取對象，嚴格注意手術要點及細節等。

腹腔鏡；膽總管切開取石；一期縫合；鼻膽管

隨著近年人們飲食習慣、生活方式的變化，膽囊結石繼發、合并膽總管結石已逐漸成為人們的常見病。國外文獻報道其發病率為10%～15%[1]，國內報道為5%～29%，平均18%[2]。膽囊切除并膽總管切開取石“T”管引流術，曾為經典的手術方式。近年來隨著腹腔鏡的廣泛應用，手術醫師的熟練操作，已將腹腔鏡廣泛運用于膽總管切開取石，但膽管內留置“T”管同時可產生多種術后并發癥、住院時間延長等，近年來逐漸采取一期縫合膽總管，術后效果較好。本文總結我院近年來腹腔鏡下膽總管切開取石并膽總管一期縫合患者的臨床資料，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2014年7月共64例腹腔鏡下膽總管切開取石并膽總管一期縫合患者，其中男性46例，女性18例，年齡18～72歲，平均（44±25）歲。所有患者彩超均提示有膽囊壁毛糙，膽囊慢性炎癥表現，術前肝膽MRCP提示明確膽總管內結石，均無左、右肝管內結石，無泥沙洋結石，其中有8例合并有肝內小結石，膽總管內結石大小在1.0～2.0 cm間，結石為成塊狀的、數量在1～5枚間，大多數在1～2枚，結石合并黃疸者有28例。膽總管直徑在1.0～2.4 cm間。所有患者均無手術禁忌證。

1.2 方法 所有患者在肝功能達到Child A級后手術，術前留置導尿管，術中采用氣管插管全麻，常規行LC的三孔法。術中首先解剖顯露“三管一壺腹”結構關系，常規切除膽囊，其次在膽總管中上段直徑最粗處電刀縱向切開約1.0 cm，分別在膽總管切緣兩端縫合牽引線由劍突下及右側腋前線Trocal內引出，在體外牽引保露膽總管切口。從劍突下Trocal內伸入電子膽道鏡，沖洗、探查，了解結石位置、數目及大小，使用取石網套取出結石，如結石較小，可以從膽總管切口內取出，盡量勿夾碎結石，避免術后有結石殘留；如結石較大，取石困難，則可適當夾裂結石，分次取出。取石后需大量鹽水沖洗，確定膽總管及左右肝管匯聚處已無結石及出血、異物等，再檢查十二指腸乳頭開口是否閉合良好，無疤痕及狹窄等。其次再取出牽引線，間斷全層縫合膽總管切口，縫線邊距1～2 mm，間距2 mm，術中無需再次膽總管漿膜層縫合加固，以免膽總管狹窄，檢查無膽汁樣液體外滲后，如附件有網膜組織，可取網膜在膽總管上覆蓋，術后常規文氏孔內留置引流管。

2 結果

前兩年28例中3例術后明顯膽瘺者分別為：2例因為術中縫合膽總管時縫針處有滲血，予電刀反復止血，術后膽瘺時打開腹腔見電凝處縫線斷落，縫針處膽總管壞死并裂開；1例為膽總管切口下段外側壁穿孔，考慮為因取石時使用抓石鉗損傷膽總管黏膜，術后逐漸壞死穿孔。前2例膽瘺者分別由裂口處再次行T管外引流，后1例修剪穿孔后沿膽總管縱軸方向縫合穿孔，再打開原膽總管切口，置入T管，下段穿過穿孔處，分別留T管2～3周拔管。3例術后梗阻者2例術前即有膽道梗阻表現，術后出現梗阻后行ERCP留置鼻膽管引流減壓，11 d后夾管正常后拔管；另1例因術中膽總管切口處滲血，止血不佳后噴涂粘合蛋白膠，術后再次手術打開后見噴膠處質地硬，周圍粘連，導致膽總管狹窄，再次手術時清除蛋白膠后經原切口置入T管引流，常規3周造影后拔管。

后兩年半36例患者我們綜合既往手術經驗，如術前有黃疸，則術前均行ERCP留置鼻膽管，術中膽管壁有滲血時盡量勿用電凝，以免電凝過深損傷組織大或者燒斷縫線，可保持術野內干燥后覆蓋止血海綿，再用干紗條壓迫10 min左右，基本均可止血。經改善術前及術中處理方法，嚴格選取手術對象后僅有2例出現輕微膽瘺現象，兩周后均自行閉合，術后并發癥大大減少。

3 討論

膽總管結石已成為目前人們的常見多發病，其可致膽道梗阻、肝功能損害等并發癥，而且其長期刺激膽管可致膽管慢性炎癥，甚至形成膽管癌可能，手術取石為最佳治療方法。1980年瑞士外科醫生Ludwig Courvoisier首次報道了膽總管切開取石，T管引流術，該術式逐漸成為膽總管結石的經典治療術式。100年后隨著腹腔鏡的逐漸廣泛應用，研究先后報道了腹腔鏡下膽總管切開取石與T管引流術[3]。但隨之而來的即是留置T管后的多種術后并發癥：如T管引流出大量膽汁、胰液消化液，致術后患者電解質紊亂、消化功能下降等，T管還可能壓迫膽管、腸管，致壞死、梗阻，另外T管加大了患者及護理人員的護理困難，如不慎扯落即可引起膽瘺、腹膜炎等，而且T管明顯加多了患者的住院恢復時間。術中一期縫合膽總管則可顯著減少這些并發癥的發生，有利于膽汁流入腸道，有利于消化、營養吸收，可縮短住院時間、減輕患者痛苦及經濟負擔等[4]。

但膽總管一期縫合必須嚴格掌握其適應證，綜合本院64例患者術后體會，作者認為患者需具備以下條件：①術前檢查膽總管內結石為成塊狀，不可有泥沙洋結石，左右肝管內不可有結石，避免術后左右肝管內結石再次下滑掉入膽總管內；②膽總管直徑需≥1.0 cm；③術中膽總管內結石已明確取盡，尤其要檢查左右肝管匯聚口處有無結石；④術中明確膽總管下端通暢，奧迪氏括約肌功能良好，膽總管內無疤痕、狹窄、明顯水腫等。術中操作也很關鍵，術中探查膽總管時膽道鏡頭需在目視下沿管腔正中走行，不可反復沿管壁走行，探查十二指腸乳頭開口時，不可強行通過，以免術中膽管出血、穿孔，術后膽管水腫、疤痕狹窄等。術中結石不大時盡量完整取出，如結石較大取出困難，而需夾裂時注意動作輕柔，夾石時避免夾到膽管黏膜，不可夾裂過細而使取石困難、取石不盡，取石后仔細檢查，確定無結石殘留。術中縫合膽總管切口時縫針的邊距和間距均要在2 mm內，可不必再縫合膽總管的漿膜層加固，以免加大術后膽總管狹窄風險。因膽總管切開取石后一期縫合主要風險為術后膽總管的狹窄及膽瘺，因此有人嘗試行腹腔鏡下經膽囊管取石后一期縫合術式：具體方法為切除膽囊后，距膽囊管與膽總管匯合處1.0 cm沿膽囊管腔進入膽總管內以膽道鏡取石，取石后直接縫合或者結扎鎖閉合膽囊管[3]。此方法在膽總管處無切口，而且開口處完全閉合，可減少術后膽瘺及膽總管狹窄概率。但此方法因操作難度加大，膽囊管腔徑較小，膽道鏡進入困難，因而手術條件比較局限，應用相對較少。

膽總管結石患者術前常常合并有膽道梗阻情況，術后如仍有膽道內梗阻，則可加大膽管內壓力，加大膽瘺風險，因而術后膽總管內減壓則可減少并發癥。鼻膽管同樣具有術后膽管內減壓、引流膽汁作用，具有一定的臨床運用價值[5]。但鼻膽管可致患者咽部不適，可產生胰腺炎風險，引流出消化液同樣可降低患者的消化功能。作者在前2年28例患者中有12例術前膽道梗阻，術前未留置鼻膽管，術后其中有2例再次梗阻，留置鼻膽管后逐漸緩解。后兩年36例中有16例術前膽道梗阻，其中僅給術前有膽道梗阻者留置鼻膽管，其余無梗阻者未置管，術后36例均未出現再次梗阻情況。因而作者總結認為術前僅給有膽道梗阻者留置鼻膽管即可。同時筆者認為在處理術中膽總管縫線處出血時不可盲目電凝止血，有致電凝處管壁壞死及縫線燒斷可能，也不可使用蛋白膠此類具有噴涂后堅硬的粘合劑，可加大術后膽管狹窄風險，當有滲血時可蘸干出血處后用柔軟的止血蛋白海綿壓迫10 min，通常均可止血成功，術后再取一片止血海綿壓迫后取附件網膜組織覆蓋。術后次日可口服50%硫酸鎂溶液導瀉，可降低膽道內壓力，促進奧迪氏括約肌松弛作用[6]。

總之，腹腔鏡下膽總管切開取石后膽管一期縫合可顯著減少留置T管引流產生的多種并發癥，具有顯著的優點，隨診腹腔鏡的熟練操作，可廣泛運用于臨床，逐漸可取代T管引流，但需注意嚴格的對象選擇條件及術中操作要點等。

[1]Moreaux J.Prospective study of open cholecystectomy for calcuous biliary disease[J].Br J Surg,1994,81(8):116-119.

[2]黃志強.黃志強膽道外科[M].濟南:山東科技出版社,2000: 79-80.

[3]陶永澤,陳德興,李海濱,等.腹腔鏡下經膽囊管切開取石與膽總管切開取石膽道一期縫合術的對比研究[J].中國微創外科雜志, 2013,13(10):869-872.

[4]陳德興,劉 奇,董加純,等.改良腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合[J].中華普通外科雜志,2010,25(11):926-927.

[5]熊 輝,翟榮林,田伯樂,等.留置鼻膽管聯合腹腔鏡膽管一期縫合的臨床應用研究[J].臨床外科雜志,2013,21(12):912-914.

[6]楊俊武,薛小飛,吳武軍,等.膽總管切開取石一期縫合50例的臨床分析[J].中華普通外科雜志,2013,28(11):883-884.

R657.4+2

B

1003—6350（2015）08—1202—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.08.0429

2014-09-28)

郭中葉。E-mail：guo197837@yeah.net