腎移植術后康復護理指導

潘翠青，林玉珠，劉麗娜

(海南省人民醫(yī)院泌尿外科，海南海口570311)

腎移植術后康復護理指導

潘翠青，林玉珠，劉麗娜

(海南省人民醫(yī)院泌尿外科，海南海口570311)

目的提高移植腎成活率及患者的生活質量。方法24例慢性腎功能衰竭患者進行了腎移植術，通過強化患者自我保護意識，指導患者及家屬學會自我護理的技巧，內容涉及患者術后飲食、體位、活動、排便等一般性康復護理指導，以及管道、用藥、預防感染、預防深靜脈血栓、排斥反應信號觀察等特殊康復護理指導。結果經(jīng)積極地康復護理指導，僅1例發(fā)生感染，4例發(fā)生短期輕微急性排斥反應。經(jīng)治療后，感染控制，腎功能恢復正常，且患者均康復出院。隨訪6個月～3年，患者均高質量生存，移植腎均存活，未出現(xiàn)排異反應。結論腎移植術后康復護理指導可提高移植腎成活率及患者生活質量。

腎移植；術后；康復；護理；指導

同種異體腎移植已成為治療終末期腎病的最理想方法，移植腎的長期存活取決于良好的免疫配型、精湛的移植技術、免疫抑制劑的使用、術后良好的護理及康復指導。2010年12月至2013年12月,我院先后為24例慢性腎功能衰竭患者進行了腎移植術，術后經(jīng)積極地康復護理指導，均預期恢復出院，且出院后患者及移植腎均存活，未出現(xiàn)排異反應。現(xiàn)將腎移植術后康復護理指導經(jīng)驗介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料24例腎移植受體中男性19例，年齡24～61歲，平均42.5歲；女性5例，年齡33～58歲，平均45.5歲。其中受體接受父母供腎1例，父母接受子女供腎13例，兄弟姐妹間供腎1例，旁系親屬供腎1例，腦死亡供腎移植8例。術前原發(fā)病均為慢性腎小球腎炎導致終末期慢性腎衰竭、腎性高血壓，并行血液透析、降血壓治療。術前2例合并冠心病、心力衰竭，4例合并糖尿病，1例合并乙型肝病毒性炎及肺結核。2例為第二次腎移植，22例為首次行同種異體腎移植術。

1.2 治療與護理

1.2.1 藥物應用術前晚及術晨口服驍悉500 mg。甲潑尼龍琥珀酸鈉術中用1 000 mg，術后1 d、2 d、3 d 500 mg加入5%葡萄糖100 ml快速靜滴，術后第4天停用，改為口服強的松片20 mg/d。術后第1天開始服用驍悉500 mg或他克莫司500 mg，2次/d(藥量按患者公斤體重調整)。術后生理鹽水(NS)100 ml+頭孢他定1.0 g靜脈滴注，Bid×7 d。NS 100 ml+奧美拉唑鈉40 mg，靜滴，Bid×7 d。

1.2.2 循環(huán)補液根據(jù)患者尿量、中心靜脈壓及血壓情況，循環(huán)輸入液體NS 500 ml→平衡液500 ml→5%葡萄糖500 ml→平衡液500 ml。在保證中心靜脈壓正常的情況下，根據(jù)尿量，“量出為入”，調整輸液速度，保持體液平衡。

1.2.3 病房管理病房必須隔離，病室門、窗、桌椅及一切用具，每日用消毒液揩擦，地板每日用消毒液拖擦3次，室內每日用循環(huán)風紫外線空氣消毒器消毒3次，每次30 min。

1.2.4 生命體征觀察認真交接班，測量生命體征每15 min一次，直至清醒再酌情延長時間。記錄24 h出入量，觀察病人的意識、面色、傷口、留置管道的通暢情況。術后前3 d，每日查血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質。

1.2.5 康復護理指導腎移植術后護理質量直接影響著腎移植手術的成敗，護士不僅要做好患者的基礎護理及心理護理，還要加強患者康復護理指導，加強健康護理指導，讓患者積極配合治療，幫助患者掌握自我防護知識，從而改善患者生活質量，延長移植腎功能。康復護理指導主要分為一般性及特殊性兩大類。一般性康復護理指導主要有：疼痛、體位、飲食、生活、活動及排便康復護理指導；特殊性康復護理指導主要有：管道留置、深靜脈血栓預防、藥物應用、感染預防及排斥反應信號觀察康復護理指導。

2 結果

經(jīng)積極地治療及康復護理指導，24例腎移植受體均成功度過圍手術期，1例受體術后發(fā)生感染，體溫升高，白細胞及中性粒細胞比例增高，經(jīng)抗感染治療后恢復正常；4例受體發(fā)生短期輕微急性排斥反應，經(jīng)甲潑尼龍琥珀酸鈉、兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白治療后，恢復正常。出院后，隨訪6個月～3年，患者均高質量生存，移植腎均存活，未出現(xiàn)排異反應。

3 討論

3.1 一般性康復護理指導

3.1.1 疼痛麻醉清醒后，如疼痛劇烈，必要時可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。由于麻醉及手術后臥床，肺部可能會積有痰液，咳嗽時可用雙手延切口方向上往下按壓，使切口處皮膚松弛，然后深吸一口氣進行咳嗽，疼痛可減輕。盡量將痰液咳出，以免引起肺部感染。

3.1.2 體位全麻患者回病房后去枕平臥2 h，硬膜外麻醉去枕平臥6 h。12 h后可在床上側動身體，或取半臥位，有利于引流，緩解身體不適。腰痛患者可在腰部墊一軟枕，以緩解腰部不適感。移植腎側下肢髖膝關節(jié)水平屈曲15°～25°，以降低吻合口張力，減輕切口疼痛。禁忌突然改變體位。

3.1.3 飲食進食時間是根據(jù)手術部位、麻醉方式、腸道功能和患者體質來決定的。按患者的飲食習慣選擇有營養(yǎng)易消化的食物。一般術后第1～2天腸蠕動恢復，排氣后，給予低鹽、高熱量、高維生素、低蛋白、易消化飲食，如蛋類、魚類、牛奶、新鮮蔬菜、水果等。按流質→半流質→普通飲食，逐漸過渡。

3.1.4 生活術后3 d內生活護理由護理人員幫忙完成，術后第4天生活自理能力逐漸恢復，生活護理可以在護理人員的協(xié)助下或自己獨立完成。

3.1.5 活動術后的第一次離床活動需在護士的幫助和指導下進行，以防跌倒。首次離床，活動量不宜過大。一般術后2～3 d可床上坐起活動，移植腎側下肢防止過度屈曲，避免壓迫移植腎臟。術后4 d，在護理人員協(xié)助下可逐漸離床活動，循序漸進，防止跌倒。術后7 d，可以室內自主活動，生活可完全自理。

3.1.6 排便因術后臥床，活動量減少，傷口疼痛及排便體位的改變，以及禁食或進食量減少原因，會出現(xiàn)排便困難或便秘現(xiàn)象。一般術后3～4 d無排便或排便困難，可遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。切勿用力排便，以防腹壓突然增加造成腎破裂，此現(xiàn)象易發(fā)生于術后7～10 d。

3.2 特殊康復護理指導

3.2.1 管道留置腎移植術后一般留置尿管及移植腎周引流管，正確護理上述管道，至關重要。注意事項有：(1)妥善固定引流管，保持引流通暢，防止扭曲、受壓、折疊。(2)觀察引流液顏色、性質、量的變化。(3)每周更換引流袋。(4)下床活動時引流袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆流感染。(5)術后3 d左右，移植腎周引流管引流液少于10 ml可考慮拔除。(6)尿管術后7 d左右拔除。腎功能恢復正常，尿管拔除后應多飲水，勿憋尿。

3.2.2 深靜脈血栓預防術后患者常規(guī)使用抗血栓梯度壓力襪，預防下肢靜脈血栓，每隔8～12 h脫下放松一次，由護士幫助完成。在使用抗血栓梯度襪的同時還需行踝泵運動和屈膝抬臀運動，在病情允許的情況下，建議早期離床活動。

3.2.3 免疫抑制劑及腎毒性藥物的使用

3.2.3.1 免疫抑制劑應用腎移植術后正確應用免疫抑制劑是移植腎臟長期存活的關鍵[1]。我科常規(guī)應用他克莫司＋驍悉＋潑尼松三聯(lián)免疫抑制劑療法。護理指導包括：(1)定期監(jiān)測血藥濃度：他克莫司的用量要根據(jù)血液濃度進行調整，藥物過量影響肝腎功能，導致感染等；藥量不足易發(fā)生排斥反應。因此，應反復告知受者監(jiān)測其濃度的重要性和必要性，使其定期遵醫(yī)囑監(jiān)測免疫抑制劑的血藥濃度。(2)注意藥物副作用：為了提高受者服藥的依從性，增強其自護能力，應向受者反復強調終身服用免疫抑制劑的重要性，切不可自行改變用藥劑量或停藥。加強用藥相關知識的宣教，使受者了解并能識別免疫抑制劑的副作用和合并癥的表現(xiàn)，盡可能預防或減輕。長期使用潑尼松者，可發(fā)生高血壓、冠心病、骨質疏松和腫瘤，必須定期檢查，并囑受者加強自我觀察。驍悉的副作用主要有腹瀉、嘔吐、食欲不振、頭痛、感染率增加等[2]。而服用他克莫司時，易誘發(fā)高血糖，應定期監(jiān)測血糖[3]。(3)強調服藥時間：潑尼松激素類藥物應餐后服用，避免空腹服用引起的胃腸道刺激癥狀，必要時加服鋁碳酸鎂等保護胃黏膜[4]。而驍悉宜空腹服用，應避免與堿性藥同服，以免降低療效。總之，為了防止排斥反應，需終身服藥，要了解藥物的不良反應。每天必須嚴格定時、定量服藥，不能隨便改藥、增減藥量及停藥，并定期監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度，及時調整藥量，以免誘發(fā)排斥反應或導致藥物中毒。

3.2.3.2 避免使用腎毒性藥物腎臟對治療劑量藥物的不良反應和因藥物過量或不合理應用而出現(xiàn)的毒性反應，均指藥物性腎損害。一般來說，藥物對腎臟的損害主要有三種方式，即直接毒害、免疫機制和藥物性梗阻。引起腎臟明顯損害的藥物，據(jù)目前所知近25余種，其中包括多種抗生素、安眠鎮(zhèn)靜藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等[5-6]。此外，如果中藥使用不當，同樣會引起藥物性腎損害[7]。因此，出院時護士應告知受者可能引起腎毒性的藥物及預防措施。預防措施：(1)用藥應注意藥物是否具有腎臟毒性。盡量不用，若必須應用，須在醫(yī)生指導下服用。(2)盡量不要自行購藥服用，患病后需先經(jīng)醫(yī)生診斷后按醫(yī)囑服藥。(3)不要隨意服用止痛藥物。(4)用藥期間應多飲水，保持一定的尿量(每日1 500～2 000 ml)，有利于藥物及其代謝物的排泄。(5)應定期查尿常規(guī)，必要時查腎臟功能，以便及時發(fā)現(xiàn)藥物性腎損害。

3.2.4 感染的預防感染是腎移植術后常見并發(fā)癥，是導致移植腎失去功能的重要原因，亦是腎移植術后最常見的死亡原因，病死率高達40%～78%[8]。預防感染對腎移植患者來說，至關重要。預防感染護理指導分住院期間和出院后兩部分。住院期間預防措施：(1)臥床期間翻身、拍背，鼓勵咳嗽咳痰，預防肺部并發(fā)癥。(2)遵醫(yī)囑應用對腎臟損害小抗生素，我科首選頭孢他啶靜脈注射。(3)每日用0.5%碘伏棉球擦洗尿道外口2次。(4)每日口腔護理兩次。(5)病房管理：術后7 d內嚴禁患者家屬及朋友探視，以防感染發(fā)生。腎移植病房患者及陪護要戴口罩，患者口罩要勤換洗，每4 h一換，消毒晾干備用。室內多功能動態(tài)消毒機每8 h消毒1次，定期做空氣培養(yǎng)，室內物品用1：500氯消凈消毒液擦拭2次/d。醫(yī)務人員穿隔離衣，戴口罩、帽子，接觸患者用潔芙柔消毒液擦拭雙手。出院后預防措施：(1)術后3個月內外出時應戴口罩。(2)如遇到流感、流腦、肝炎等傳染病流行季節(jié)應避免或減少去公共場所。(3)保持室內空氣流通，盡量避免使用空調。(4)不宜飼養(yǎng)寵物，防止動物傳播的病原體感染。(5)注意個人衛(wèi)生，預防外傷。(6)及時發(fā)現(xiàn)感染征兆，立即就醫(yī)。

3.2.5 排斥反應的觀察腎移植康復期常見的排斥反應是急性排斥反應和慢性排斥反應。急性排斥反應多發(fā)生在術后1周～3個月內，輕度時一般無明顯癥狀，但中度特別是重度時，可出現(xiàn)尿量明顯減少、體質量增加、體溫上升(早期多出現(xiàn)夜間高熱[9])、血壓升高、移植腎腫脹、壓痛、畏寒、寒戰(zhàn)等。實驗室檢查血肌酐升高及肌酐清除率下降。慢性排斥反應是影響移植腎長期存活的主要障礙[10]，一般術后6個月后發(fā)生，特別是1年以后。多無明顯臨床癥狀，主要表現(xiàn)為移植腎功能進行性衰退，肌酐升高、伴有高血壓、蛋白尿、血尿，進行性貧血，最后腎臟纖維化完全喪失功能。

指導患者作好排斥反應信號觀察與尿量記錄，掌握自己的病情變化。注意體溫、尿的顏色及量的變化。體溫升高、尿量減少、血壓升高、蛋白尿、血尿,均是排斥反應的信號。

總之，腎移植術后并發(fā)癥較多，通過加強對腎移植患者康復指導，使患者及家屬對腎移植術后康復知識有一定的了解，并能積極配合治療和護理，增強患者自我護理能力，可明顯提高移植腎存活率及患者生活質量。

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R699.2

B

1003—6350（2015）01—0154—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0055

2014-06-16)

潘翠青。E-mail：panabc@126.com