釓塞酸二鈉在肝臟MRI增強(qiáng)掃描應(yīng)用中的護(hù)理

翟鳳儀，林芝，彭小英，蔡華崧，曾訊，劉曉華，馮仕庭

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣東廣州510080)

釓塞酸二鈉在肝臟MRI增強(qiáng)掃描應(yīng)用中的護(hù)理

翟鳳儀，林芝，彭小英，蔡華崧，曾訊，劉曉華，馮仕庭

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，廣東廣州510080)

目的探討肝膽特異性對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)在肝臟MRI增強(qiáng)掃描應(yīng)用中的護(hù)理措施。方法針對Gd-EOB-DTPA的使用注意事項和MRI增強(qiáng)檢查的特殊要求，對288例應(yīng)用該對比劑行肝臟MRI增強(qiáng)掃描的患者從心理護(hù)理、檢查前準(zhǔn)備、檢查中配合、檢查后不良反應(yīng)處理等方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。結(jié)果4例(1.4%)患者呼吸配合欠佳，其中1例圖像偽影較多，影響觀察及診斷，3例圖像偽影較小，對圖像質(zhì)量的影響不大，其余284例患者(98.6%)患者順利完成檢查，取得高質(zhì)量的圖像效果。288例患者中，1例患者檢查后出現(xiàn)顏面部潮紅，2例患者出現(xiàn)惡心，無嘔吐，其余患者在檢查過程中及檢查后均無不適。結(jié)論Gd-EOB-DTPA應(yīng)用于肝臟MRI增強(qiáng)掃描中具有安全、有效的優(yōu)點(diǎn)，提高圖像質(zhì)量、實施綜合護(hù)理措施是檢查成功的重要因素。

肝膽特異性對比劑；MRI增強(qiáng)掃描；護(hù)理

磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)是一種安全、先進(jìn)的影像學(xué)檢查方法，其具有良好的軟組織分辨率及多序列多參數(shù)成像，在肝臟疾病診斷中發(fā)揮越來越重要的作用[1]。釓塞酸二鈉(Gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA，商品名：普美顯)，是2011年獲得批準(zhǔn)進(jìn)入中國市場的一種新型高特異性肝膽MRI對比劑，尤其適用于肝臟局灶性病變的診斷與鑒別診斷。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道[2-3]，Gd-EOB-DTPA動態(tài)增強(qiáng)掃描與肝膽特異性期掃描聯(lián)合應(yīng)用，可以提供病變形態(tài)、血供、細(xì)胞來源及肝細(xì)胞功能等更多信號，為肝臟病變提供更豐富的診斷信息，在臨床上的應(yīng)用日益廣泛。然而，Gd-EOB-DTPA在國內(nèi)應(yīng)用的時間較短，有關(guān)其臨床使用的護(hù)理方面的經(jīng)驗仍然比較缺乏，尚無文獻(xiàn)報道。本院醫(yī)學(xué)影像科近兩年來成功完成Gd-EOB-DTPA肝臟增強(qiáng)MRI檢查288例，筆者將檢查中護(hù)理情況進(jìn)行總結(jié)，旨在幫助患者順利完成檢查，提高圖像質(zhì)量，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年11月至2013年7月在本科室實施Gd-EOB-DTPA肝臟MRI增強(qiáng)掃描的288例患者，男性193例，女性95例，年齡25～78歲，平均(45.4±17.3)歲。

1.2 方法使用西門子3.0T磁共振成像儀(Siemens Healthcare Sector,Erlangen，Germany)，16通道相控陣體部表面線圈，呼吸門控技術(shù)，常規(guī)采集屏氣T1、T2加權(quán)圖像及呼吸觸發(fā)T2加權(quán)脂肪抑制圖像，掃描時間30 min。所有的患者均采用拜耳公司出產(chǎn)的肝膽特異性對比劑釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA，商品名：普美顯，注射液10 ml預(yù)裝玻璃注射器)進(jìn)行檢查，濃度為0.25 mol/L，根據(jù)患者體重確定對比劑用量，常規(guī)0.1 ml/kg，最大用量為0.4 ml/kg，通過靜脈留置針管(型號18～20G)注射給藥，注射流率為2 ml/s，對比劑注射完畢后使用生理鹽水30 ml沖洗留置針管。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果肝細(xì)胞癌201例，局灶性結(jié)節(jié)增生45例，血管瘤22例，肝轉(zhuǎn)移瘤17例，肝腺瘤3例。

2.2 圖像質(zhì)量288例中4例(1.4%)患者呼吸配合欠佳，其中1例患者因聽力下降不能聽清指令，圖像偽影較多，影響觀察及診斷，3例圖像偽影較小，對圖像質(zhì)量的影響不大，其余284例患者(98.6%)患者順利完成檢查，取得高質(zhì)量的圖像效果。

2.3 副反應(yīng)288例患者中1例患者檢查后出現(xiàn)顏面部潮紅，2例患者出現(xiàn)惡心，無嘔吐，觀察30 min后均自行緩解，其余患者在檢查過程中及檢查后均無不適。

3 討論

3.1 Gd-EOB-DTPA的應(yīng)用機(jī)理Gd-EOB-DTPA是一種新型的對比劑，給藥方式是經(jīng)周圍靜脈團(tuán)注，注射20 min左右經(jīng)肝細(xì)胞吸收并經(jīng)膽道系統(tǒng)排泄。Gd-EOB-DTPA完美結(jié)合動態(tài)增強(qiáng)掃描及特異性肝膽期，明顯提高肝臟病變的檢出率，特別是小于1 cm的病灶，而且能夠提供更多的病灶特征信息，從而提高定性診斷的準(zhǔn)確性[4]。Gd-EOB-DTPA的優(yōu)良特性，使其在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。本組患者順利完成診斷檢查，圖像的分辨力高，圖像質(zhì)量滿意率達(dá)99.7%，提高了診斷檢查的有效率。

3.2 護(hù)理

3.2.1 檢查前的篩查對于有哮喘病史、食物和花粉過敏史及藥物過敏病史者，其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加[5]。因含釓對比劑的使用可能導(dǎo)致腎功能不全患者出現(xiàn)腎源性系統(tǒng)纖維化(Nephrogenic systemic fibrosis,NSF)[6]，Gd-EOB-DTPA避免用于急、慢性嚴(yán)重腎功能損傷的患者。此外，磁共振是利用磁場成像，該檢查也有其注意事項和禁忌證：患有嚴(yán)重幽閉恐怖癥患者慎做；精神病患者和躁動不安者建議先做鎮(zhèn)靜后再考慮行MR檢查；體內(nèi)安裝有鐵磁性植入物、檢查部位鄰近有不能取出的金屬物(鈦合金除外)以及病情危重需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)和維持生命或攜帶各種金屬的搶救用具者，均不能進(jìn)入磁場。

3.2.2 心理護(hù)理和知識宣教檢查前患者出于對自身病情、耐受能力、藥物的不良反應(yīng)、檢查對身體的危害等因素的擔(dān)憂，且掃描時要躺在相對狹小的機(jī)倉內(nèi)，加上梯度場噪聲的干擾，導(dǎo)致少數(shù)患者出現(xiàn)焦慮、恐慌及情緒低落等心理反應(yīng)，重者誘發(fā)幽閉恐怖癥。檢查前護(hù)士熱情地接待患者，在預(yù)約、登記、接受咨詢的過程中通過語言、圖片、錄像等形式耐心向患者解釋檢查的方法和過程、注意事項以及注射對比劑可能出現(xiàn)的各種不適和將采取的措施等，讓患者相信本項檢查是十分安全的，即使出現(xiàn)過敏反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員也會迅速做好各種處理措施，盡量解除其疑慮和心理負(fù)擔(dān)，取得積極主動的配合。同時，細(xì)致指導(dǎo)患者填寫檢查知情同意書并簽字。

3.2.3 呼吸的指導(dǎo)和訓(xùn)練為了減少呼吸不規(guī)則所造成的腹部運(yùn)動偽影，以提高圖像的質(zhì)量，檢查前須對患者進(jìn)行呼吸配合指導(dǎo)。肝臟MRI掃描采集呼吸觸發(fā)T2加權(quán)脂肪抑制圖像時需要患者進(jìn)行均勻的呼吸，采集屏氣T1、T2加權(quán)圖像則需要根據(jù)呼吸門控波形在患者平穩(wěn)屏氣時啟動掃描。不同患者間由于年齡和體質(zhì)因素，屏氣時間存在較大差異[7]。屏氣訓(xùn)練時讓患者一只手放在胸部，另一只手放在上腹部，囑其用鼻吸氣，深吸一口氣-憋住(約20 s)-可以呼氣，憋氣時保持胸腹部不要起伏，每次吸氣、呼氣的幅度要基本相同。開始對屏氣時間不做要求，僅需掌握方法，反復(fù)訓(xùn)練，逐漸延長屏氣時間，要求每次屏氣時間最長20～24 s，本組有72例患者需指導(dǎo)用手捏住鼻子憋氣，經(jīng)過8～10次耐心反復(fù)的訓(xùn)練，才掌握要領(lǐng)。

3.2.4 檢查前準(zhǔn)備護(hù)士嚴(yán)格遵守MR檢查的常規(guī)安全規(guī)范，了解患者的病情和手術(shù)史，排查禁忌檢查者；仔細(xì)檢查患者有無去除身上一切金屬飾物，如手機(jī)、鑰匙、銀行卡等。為免影響圖像質(zhì)量和結(jié)果判斷，檢查前應(yīng)空腹，禁食6～12 h[8]。檢查前為患者選擇較粗、直、有彈性的前臂靜脈穿刺留置套管針(型號：18～20 G)，注意避開關(guān)節(jié)部位，為檢查中靜脈注射對比劑做準(zhǔn)備。急救物品的準(zhǔn)備：臨床前期試驗證明Gd-EOB-DTPA具有較好的安全性和耐受性，目前尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的副作用[9-12]。其一般不良反應(yīng)非常少見，主要包括頭暈、頭痛、面部潮紅、呼吸困難、惡心、嘔吐、皮疹、瘙癢、胸痛、注射部位局部反應(yīng)、熱感等，但不排除極少數(shù)可能會出現(xiàn)過敏反應(yīng)甚至過敏性休克。上述這些反應(yīng)大多數(shù)發(fā)生在對比劑注射后半小時內(nèi)，但在罕見病例中可能在數(shù)小時至數(shù)日后發(fā)生遲發(fā)反應(yīng)。檢查前護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好氧氣、血壓計、β-激動劑劑量計量吸入器、注射藥物如腎上腺素1:1 000，地塞米松、H1-抗組胺藥、阿托品、氨茶堿、生理鹽水和林格氏液等搶救器械及藥物。

3.2.5 檢查中配合因MR檢查是三維成像，檢查時間長，擺體位時，在不影響檢查的情況下，盡量使患者的體位更加舒適，如頭部枕柔軟的海綿墊等。檢查時患者取仰臥位，雙手舉起放于頭頂，上腹部放置磁共振體部表面線圈，以肝區(qū)為中心軸，檢查中配合掃描程序及時靜脈推注對比劑，用量要準(zhǔn)確，注射流率約2 ml/s，對比劑注射完畢后使用生理鹽水30 ml沖洗留置針管，以保證足量的對比劑按時進(jìn)入血管。囑患者檢查中注意聽取技師發(fā)出的“吸氣”、“憋氣”的口令，即時準(zhǔn)確配合。

3.2.6 對比劑不良反應(yīng)及處理靜脈注射Gd-EOB-DTPA是本次磁共振檢查的一個重要環(huán)節(jié)，在掃描過程中護(hù)士應(yīng)定時巡視、觀察患者，以了解其合作及病情變化情況。(1)在對比劑進(jìn)入靜脈后，注射部位可能有輕微的燒灼感或冷感屬于正常反應(yīng)，一些患者會情緒緊張，護(hù)士應(yīng)積極安慰患者，使其精神放松，有助于檢查順利進(jìn)行；(2)如果有輕微頭痛、惡心、嘔吐，反應(yīng)較輕，且呈一過性，無需做對癥處理，鼓勵繼續(xù)堅持檢查，檢查后在候診室休息、觀察；(3)出現(xiàn)零星、拖延性癥狀的蕁麻疹時，應(yīng)遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射抗組胺藥物如非那根25 mg或苯海拉明20 mg，嚴(yán)重癥狀的蕁麻疹可考慮靜脈注射地塞米松5～10 mg；(4)倘若反應(yīng)較大，出現(xiàn)呼吸急促、喉頭水腫、意識不清、心跳驟停等過敏性休克急癥時，立即示意技師暫停操作，盡快把患者撤離檢查室抗休克搶救處理：保持患者呼吸道通暢，給予氧氣面罩吸氧(6～10 L/min)；β-激動劑劑量計量吸入器(2～3次深呼吸吸入)；肌內(nèi)或皮下注射腎上腺素0.3～0.5 ml(0.3～0.5 mg)；建立靜脈通道，快速輸注生理鹽水或乳酸林格氏液等遵醫(yī)囑處理。本組有2例患者在靜脈團(tuán)注對比劑后出現(xiàn)惡心，無嘔吐情況。

3.2.7 檢查后護(hù)理患者檢查完畢后，護(hù)士主動詢問患者對MR檢查的感受，對患者能積極配合檢查表示認(rèn)同和贊賞。無檢查不良反應(yīng)且未出現(xiàn)對比劑外漏的患者，觀察半小時后方可拔針離去。當(dāng)出現(xiàn)對比劑外漏時，應(yīng)采取相應(yīng)的措施，及時配合醫(yī)師作相應(yīng)的處理，如：抬高患肢、冰敷、外敷50%硫酸鎂或0.1%的地塞米松溶液等方式促進(jìn)恢復(fù)。Gd-EOB-DTPA的不良反應(yīng)發(fā)生率極低，本組患者中有1例患者檢查后出現(xiàn)顏面部潮紅，扶患者至候診室休息，協(xié)助患者多飲水，以利于對比劑隨尿液排出體外，觀察半小時后癥狀消退。

4 小結(jié)

在肝臟MR增強(qiáng)掃描中使用Gd-EOB-DTPA，檢查過程中合理、正確地使用對比劑以及患者的積極配合是磁共振增強(qiáng)掃描成敗的關(guān)鍵。要求護(hù)士既要嚴(yán)格把握檢查的適應(yīng)證和禁忌證，又要有良好的溝通能力和嫻熟的技術(shù)操作水平。通過對患者從知識宣教、心理護(hù)理、檢查前準(zhǔn)備、檢查中配合、檢查后不良反應(yīng)處理等方面進(jìn)行主動的護(hù)理干預(yù)，使掃描得以順利進(jìn)行，保證了檢查的準(zhǔn)確性和安全性，提高圖像質(zhì)量。

[1]黃利利.普美顯在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國普通外科雜志,2013,22(7):938-943.

[2]Goshima S,Kanematsu M,Watanabe H,et al.Gd-EOB-DTPA-enhanced MR imaging:prediction of hepatic fibrosis stages using liver contrast enhancement index and liver-to-spleen volumetric ratio [J].J Magn Reson Imaging,2012,36(5):1148-1153.

[3]梁亮,陳財衷,饒圣祥,等.肝膽特異性磁共振對比劑Gd-EOB-DTPA在肝臟局灶性病變診斷中的應(yīng)用研究[J].放射學(xué)實踐,2012,27(7):765-770.

[4]肖偉,王興華,劉麗.普美顯在肝硬化結(jié)節(jié)定性診斷中的價值[J].基層醫(yī)學(xué)論壇2013,17(7):903.

[5]孔國妹.臨床常用MR對比劑不良反應(yīng)的觀察[J].放射學(xué)實踐, 2011,26(5):564.

[6]張水興,劉于寶.肝臟磁共振對比劑的過去、現(xiàn)在和未來[J].磁共振成像,2012,3(1):56-60.

[7]楊正漢,王霄英.磁共振成像技術(shù)指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:655-656.

[8]王愛華.淺淡腹部MRI增強(qiáng)掃描注意事項及護(hù)理對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè),2011,13(297):288．

[9]Do RK,Rusinek H,Taouli B,et al.Dynamic contrast-enhanced MR imaging of the liver:current status and future directions[J].Magn Reson Imaging Clin NAm,2009,17:339-349.

[10]Lee NK,Kim S,Kim GH,et al.Significance of the"Delayed yperintense portal vein sign"in the hepatobiliary phase MRI btained with Gd-EOB-DTPA[J].J Magn Reson Imaging,2012,30: 1-8.

[11]Van Kessel CS,Veldhuis WB,Bosch MA,et al.MR liver imaging ith Gd-EOB-DTPA:a delay time of 10 minutes is sufficient for esion characterization[J].Eur Radiol,2012,30:1-8.

[12]Gschwend S,Ebert W,Schultze-Mosgau M,et al.Pharmacokinetics and imaging properties of Gd-EOB-DTPA in patients with hepatic and renal impairment[J].Invest Radiol,2011,46:556-566.

Nursing in the application of gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid in liver MRI enhancement examination.

ZHAI Feng-yi,LIN Zhi,PENG Xiao-ying,CAI Hua-song,ZENG Xun,LIU Xiao-hua, FENG Shi-ting.Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510080, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the nursing measures in application of gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid(Gd-EOB-DTPA）in liver MRI enhancement examination.MethodsAccording to the notices for Gd-EOB-DTPA application and special requirements of liver MRI enhancement scanning,we applied nursing interventions,such as mental nursing,preparation before examination,cooperation steps during examination,measures against adverse reactions after examination to 288 patients who underwent liver MRI enhancement scanning.ResultsFour patients(1.4%)were poor at respiration cooperation,among which one case with the artifacts was obviously affected in the observation and diagnosis,and the other three with tiny artifacts were less affected in the image quality.The rest 284 patients(98.6%)successfully received the examinations and gained high quality images.Among the 288 patients,only 1 patient had facial flushingafter examination,and the rest had no feeling of discomfort during or after the examinations.ConclusionThe application of Gd-EOB-DTPA-MRI in liver MRI enhancement examination is safe and effective,which could provide high quality image.Systematic nursing is important for a successful examination.

Hepatibiliary specificity contrast material;MRI enhancement examination;Nursing

R473.3

A

1003—6350（2015）01—0151—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0054

2014-08-08)

馮仕庭。E-mail：fst1977@163.com